葉紹東，徐亮，趙杰，張海濤，孫筱璐，李琳

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎總體患病率在0.3%左右[1,2]。大規(guī)模人口調(diào)查數(shù)據(jù)表明，與健康人相比，強(qiáng)直性脊柱炎患者更易患缺血性心臟病、外周血管疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性心力衰竭和其他的心血管疾病[3]。Meta分析顯示，3%～10%的強(qiáng)直性脊柱炎患者伴隨有心血管系統(tǒng)異常，且首要死亡原因是循環(huán)系統(tǒng)疾病[4]。本研究通過(guò)冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）分析強(qiáng)直性脊柱炎患者的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析2014-01至2017-06期間因胸部不適在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CT檢查的強(qiáng)直性脊柱炎患者33例為強(qiáng)直性脊柱炎組，男23例，女10例，年齡36.3～74.7歲?；颊咛峁┑膹?qiáng)直性脊柱炎病史均為綜合三級(jí)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診。另外選擇同期年齡、性別匹配的無(wú)強(qiáng)直性脊柱炎的患者33例作為對(duì)照組，比較兩組患者的傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素、炎癥指標(biāo)以及經(jīng)CT檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)。

資料收集：通過(guò)查閱患者門診及住院資料，收集患者一般資料如性別、年齡、身高、體重、是否吸煙、血壓、血沉、血糖和血脂。所有患者均行冠狀動(dòng)脈CT檢查。

冠狀動(dòng)脈CT掃描及數(shù)據(jù)分析：所有檢查者均采用德國(guó)西門子DSCT掃描儀檢查。所有圖像均由兩名放射科副主任醫(yī)師共同閱讀并做出判斷。按照《2010年心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，描述冠狀動(dòng)脈管腔狹窄分5級(jí)[5]：無(wú)狹窄（0%～25%）、輕度狹窄（25%～50%）、中度狹窄（50%～74%）、重度狹窄（≥75%）和閉塞（100%）。采用SCHROEDER等方法對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊分類分型[6]：（1）軟斑塊CT值≤60 HU，斑塊密度低于對(duì)比劑；（2）鈣化斑塊CT值≥130 HU，斑塊密度高于對(duì)比劑；（3）混和性斑塊CT值60～130 HU，非鈣化與鈣化斑塊同時(shí)存在。冠狀動(dòng)脈硬化性斑塊定義：至少兩個(gè)掃描面冠狀動(dòng)脈壁出現(xiàn)不同于管腔和圍繞血管心外脂肪的異常結(jié)構(gòu)。冠狀動(dòng)脈鈣化積分的測(cè)量應(yīng)用CaScoring 軟件由2名放射科醫(yī)生進(jìn)行盲法測(cè)量。將冠狀動(dòng)脈分為4支主要分支：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈。鈣化積分的計(jì)算應(yīng)用Agaston算法[7]。冠狀動(dòng)脈總鈣化積分分為無(wú)鈣化（0分）、輕度鈣化（1～100分）、中度鈣化（101～400分）和重度鈣化（＞400分）。多支病變定義：兩支或兩支以上冠狀動(dòng)脈血管存在鈣化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示。兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者心血管危險(xiǎn)因素、炎癥指標(biāo)的比較（表1） ：強(qiáng)直性脊柱炎組和對(duì)照組患者的體重指數(shù)以及高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥的患者比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯、總膽固醇以及血肌酐、尿酸等指標(biāo)的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。強(qiáng)直性脊柱炎組患者的炎癥指標(biāo)血沉 [（14.15±12.81）m/s vs（7.79±6.26），P=0.013]、高敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）明顯高于對(duì)照組 [（6.88±5.65）vs（3.16±3.13），P=0.002]。

表1 兩組患者心血管危險(xiǎn)因素、炎癥指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者心血管危險(xiǎn)因素、炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

年齡 (歲 ) 56．3±9．35 56．5±9．52 0．950

兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變情況比較（表2）：強(qiáng)直性脊柱炎組有23例（69.7%）患者的冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%，其中單支病變10例（30.3%），雙支病變9例（27.3%），三支及以上病變者4例（12.1%）。對(duì)照組中，冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的患者有14例（42.4%），其中單支病變12例（36.4%），雙支病變2例（6.1%），未見三支及以上病變患者。兩組均未見左主干病變，強(qiáng)直性脊柱炎組的左前降支病變患者、左回旋支病變患者及右冠狀動(dòng)脈病變患者均多于對(duì)照組（P均＜0.05）。

表2 兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變情況比較[例（%）］

兩組患者的冠狀動(dòng)脈鈣化情況比較（表3）：

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈鈣化情況比較[例（%）］

強(qiáng)直性脊柱炎組中，22例（66.7%）患者存在冠狀動(dòng)脈鈣化，明顯多于對(duì)照組[9例（27.3%），P=0.001]。強(qiáng)直性脊柱炎組中冠狀動(dòng)脈鈣化位于左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈的患者均多于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組單支病變鈣化，雙支病變鈣化未見差異，但強(qiáng)直性脊柱炎組中三支及以上病變鈣化的患者多于對(duì)照組（P＜0.05）。

從鈣化積分情況分析，強(qiáng)直性脊柱炎組冠狀動(dòng)脈鈣化總積分高于對(duì)照組（P＜0.05），左前降支、右冠狀動(dòng)脈的鈣化積分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。左主干及左回旋支鈣化積分兩組無(wú)差異，但有增加的趨勢(shì)。此外，強(qiáng)直性脊柱炎組中度鈣化的患者明顯多于對(duì)照組（P＜0.05），輕度鈣化及重度鈣化兩組未見差異。

3 討論

2010年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)指出，對(duì)風(fēng)濕免疫類疾病應(yīng)當(dāng)評(píng)估心血管病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。強(qiáng)直性脊柱炎患者合并心血管系統(tǒng)疾病嚴(yán)重影響預(yù)后，臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視。強(qiáng)直性脊柱炎患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加并不能僅僅用傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素解釋，應(yīng)與風(fēng)濕病慢性系統(tǒng)性炎癥相關(guān)。

在本研究中，我們?cè)u(píng)估了強(qiáng)直性脊柱炎患者傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因素，并與年齡、性別相匹配的人群對(duì)比。本研究中，強(qiáng)直性脊柱炎組患者較對(duì)照組HDL-C、總膽固醇、LDL-C、尿酸、血肌酐均無(wú)差異。本研究顯示炎性指標(biāo)血沉和hs-CRP較對(duì)照組增加，可能與強(qiáng)制性脊柱炎的炎癥相關(guān)。這和近期的研究結(jié)果一致[9，10]。CRP是臨床上最廣泛使用的系統(tǒng)性炎癥的標(biāo)志物。CRP水平的高低與疾病的炎性反應(yīng)程度密切相關(guān)，當(dāng)有炎癥存在時(shí)，CRP水平會(huì)明顯升高。升高的CRP水平在內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

最近研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎患者心肌梗死的發(fā)生率大約為健康人群的2～3倍[11]，活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎患者的炎癥反應(yīng)過(guò)程在患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)中起到重要作用，因?yàn)檫@種炎癥反應(yīng)類似動(dòng)脈粥樣硬化的全過(guò)程，從早期斑塊形成到斑塊不穩(wěn)定再到血栓形成。最近，有研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直性脊柱炎患者較健康人群易出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞損害，這在動(dòng)脈粥樣硬化形成中是一個(gè)早期重要因素[12]。冠狀動(dòng)脈CT不僅能夠進(jìn)行冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)估，也可進(jìn)行斑塊分析和提供形態(tài)學(xué)信息[13]。本研究比較兩組冠狀動(dòng)脈CT顯示強(qiáng)直性脊柱炎患者的冠狀動(dòng)脈病變重且分布更加廣泛。

兩組患者的鈣化程度比較顯示，從鈣化積分情況分析，強(qiáng)直性脊柱炎組冠狀動(dòng)脈鈣化總積分高于對(duì)照組，左前降支、右冠狀動(dòng)脈的鈣化積分均高于對(duì)照組。左主干及左回旋支的鈣化積分兩組沒(méi)有差異?？紤]鈣化積分偏態(tài)分布，因此兩組按照鈣化積分分為輕度鈣化、中度鈣化、重度鈣化。強(qiáng)直性脊柱炎組表現(xiàn)為中度鈣化的患者明顯多于照組，輕度鈣化及重度鈣化兩組未見差異。近年的研究表明，動(dòng)脈鈣化是一種慢性炎癥性疾病，具有炎癥的所有特征。動(dòng)脈鈣化可分為中層鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化性鈣化。它的形成需要經(jīng)歷復(fù)雜的調(diào)控過(guò)程和炎癥反應(yīng)，中層鈣化主要與年齡、糖尿病、慢性腎臟疾病相關(guān)，而動(dòng)脈粥樣硬化性鈣化主要與動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥相關(guān)[14]。 周宇子等[15]研究曾報(bào)道強(qiáng)直性脊柱炎增加了冠脈病變嚴(yán)重程度，但并未增加發(fā)生心肌梗死事件的風(fēng)險(xiǎn)，分叉病變積分和分叉病變積分百分比是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈分叉病變的良好指標(biāo)。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈鈣化患者循環(huán)中的炎癥因子如CRP、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-11β和IL-18等水平與正常人相比呈顯著升高[16]。體外實(shí)驗(yàn)證明，單核-巨噬細(xì)胞可通過(guò)釋放這些炎癥因子等誘導(dǎo)動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞向具有與成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞相同表型標(biāo)記的鈣化細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而調(diào)控動(dòng)脈鈣化的進(jìn)程。持續(xù)激活的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎癥相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的活化，進(jìn)而引起血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞樣細(xì)胞分化，并導(dǎo)致鈣鹽的沉積[17]。強(qiáng)直性脊柱炎患者慢性炎癥反應(yīng)有可能促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化甚至鈣化的進(jìn)一步進(jìn)展。

本研究存在一定局限性。研究為單中心研究，患者入選有一定偏倚。由于研究對(duì)象的特殊性，患者數(shù)量較少。因?qū)倩仡櫺匝芯?，影響因素納入不夠完整。此外，如能提供隨訪資料則對(duì)了解強(qiáng)直性脊柱炎合并冠心病的預(yù)后更具有價(jià)值。

總之，本研究的初步結(jié)果顯示，強(qiáng)直性脊柱炎患者冠狀動(dòng)脈病變重且分布更廣泛，尤其表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈鈣化程度較重。這提示動(dòng)脈粥樣硬化和慢性炎性關(guān)節(jié)炎（尤其是強(qiáng)直性脊柱炎）之間關(guān)聯(lián)的研究應(yīng)受到重視并有待于進(jìn)一步研究。

[1]段振華, 潘發(fā)明, 梅楊, 等．強(qiáng)直性脊柱炎患者445例流行特征分析[J]．中國(guó)公共衛(wèi)生, 2011, 27(3): 341-342．

[2]劉越, 趙艷梅, 夏群. 強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2015, 23(3): 235-238. DOI: 10. 3977/j. issn. 1005-8478. 2015. 03. 09.

[3]Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis,and ankylosing spondylitis[J]. J Rheumatol, 2006, 33(11): 2167-2172.

[4]張成強(qiáng), 房麗華, 劉曉萍, 等. 強(qiáng)直性脊柱炎患者死亡狀況的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)藥物與臨床, 2016, 16(10): 1442-1446. DOI: 10.11655/zgwylc2016. 10. 019.

[5]中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組. 心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2011,45(1): 9-17. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1005-1201. 2011. 01. 003.

[6]Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, et a1. Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multislice computed tomography[J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 37(5): 1430-1435．DOI: 10. 1016/S0735-1097(01)01115-9.

[7]Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, et al. Quantification of coronary artery calciumusing ultrafast computed tomography[J]. J Am Coll Cardiol, 1990, 15(4): 827-832.

[8]Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update[J]. Ann Rheum Dis, 2017, 76(1): 17-28. DOI: 10. 1136/annrheumdis-2016-209775.

[9]Mathieu S, Gossec I, Dougados M, et a1. Cardiovascular profile in ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis[J]．Arthritis Care Res(Hoboken), 2011, 63(4): 557-563. DOI: 10. 1002/acr. 20364.

[10]張紅菊, 劉震宇, 王遷. 強(qiáng)直性脊柱炎患者心臟受累的患病率及危險(xiǎn)因素研究[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2013, 17(7): 458-462. DOI: 10.3760/cma. j. jssn. 1007-7480. 2013. 07. 008.

[11]Peters MJ, Visman I, Nielen MM, et a1. Ankylosing spondylitis: a risk factor for myocardial infarction?[J]. Ann Rheum Dis, 2010, 69(3): 579-581. DOI: 10. 1136/ard. 2009. 110593.

[12]Pieringer H. Impaired endothelial function in patients with ankylosing spondylitis[J]. Rheumatology (Oxford), 2006, 45(10): 131. DOI: 10.1093/rheumatology/kel260.

[13]馬亞楠, 呂濱. 2017年ACR關(guān)于高度疑診冠心病慢性胸痛患者的影響診斷技術(shù)適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2017, 32(z1): 169-172. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2017. 增刊. 042.

[14]Osako MK, Nakagami H, Shimamura M, et al．Cross-talk of receptor activator of nuclear factor-κB ligand signaling with renin-angiotensin system in vascular calcification[J]. Arterioscler Thmmb Vasc Biol,2013, 33(6): 1287-1296. DOI: 10. 1161/ATVBAHA. 112. 301099.

[15]周宇子, 王莉, 華潞, 等. 冠心病合并強(qiáng)直性脊柱炎的病例特點(diǎn)分析[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2014, 29(z1): 61.

[16]Krzanowski M, Janda K, Dumnicka P, et a1. Relationship between aortic pulse wave velocity, selected proinflammatory cytokines and vascular calcification parametem in peritoneal dialysis patients[J]. J Hypertens, 2014, 32(1): 142-148. DOI: 10. 1097/HJH.0b013e32836569c7.

[17]Peacock JD, Levay AK, Gillaspie DB, et al．Reduced sox9 function promotesheart valve calcification phenotypes in vivo[J]. Circ Res,2010, 106(4): 712-719. DOI: 10. 1161/CIRCRESAHA.109.213702.