鄭雪群，明芳

（廣西柳州市人民醫(yī)院婦科，廣西 柳州 545001）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是一種以子宮內(nèi)膜纖維化、宮腔肌壁和宮頸管相互粘連為特征的宮腔疾病，其發(fā)生多因流產(chǎn)、機(jī)械性損傷、病原菌感染等因素所致。IUA是月經(jīng)異常、不孕不育的主要原因[1]。宮腔鏡下粘連電切及分離手術(shù)是其主要治療手段，但術(shù)后再粘連是手術(shù)治療的常見并發(fā)癥。IUA手術(shù)治療后常應(yīng)用雌激素來建立人工周期促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，但這種方法并不能有效預(yù)防宮腔再粘連，特別是對(duì)重度粘連術(shù)后再粘連幾率更高[2]。阿司匹林具有抑制環(huán)氧合酶活性，改善子宮內(nèi)膜血流灌注，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)的作用[3]。本研究采用小劑量阿司匹林來預(yù)防子宮粘連術(shù)后宮腔再粘連，并與應(yīng)用雌激素的患者進(jìn)行對(duì)比，觀察術(shù)后子宮動(dòng)脈血流及子宮內(nèi)膜厚度的變化，以探討阿司匹林對(duì)宮腔粘連術(shù)后再粘連的預(yù)防作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月～2016年7月在本院行宮腔鏡下電切術(shù)治療的重度IUA患者80例。所有患者均無內(nèi)分泌疾病，入組前3個(gè)月均未服用激素類藥物，均簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將IUA患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組年齡28～40歲，平均（32.1±5.3）歲；體重指數(shù)（BMI）19.0～27.0 kg/m2，平均（23.6±4.3）kg/m2；病程6～15個(gè)月，平均（7.1±0.8）個(gè)月。聯(lián)合組年齡28～40歲，平均（31.8±5.5）歲；BMI 18.0～27.0 kg/m2，平均（23.1±4.6）kg/m2；病程6～14個(gè)月，平均（7.0±1.0）個(gè)月。兩組年齡、BMI、病程等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組行宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合術(shù)后雌孕激素治療。宮腔粘連電切術(shù)于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，患者均在手術(shù)前8～12 h禁食禁水，術(shù)前30 min行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，全麻成功后以5%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，流速250 ml/min，壓力維持在16 kPa，電切時(shí)先對(duì)部分粘連進(jìn)行剪切，觀察粘連程度，若為輕度粘連可以膨?qū)m壓力來鈍性分離，若為中、重度粘連則用電極切開，注意在相同切割線水平分離。術(shù)后常用給予抗生素治療3 d；術(shù)后第1天開始口服戊酸雌二醇9 mg，1次/d，連續(xù)服用3周，最后10天加甲羥孕酮10 mg，口服，1次/d，待月經(jīng)來潮后第5天重復(fù)上述用藥，連續(xù)治療3個(gè)周期。聯(lián)合組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用小劑量阿司匹林干預(yù)，即術(shù)后第1天開始口服阿司匹林腸溶片50 mg，1次/d，連續(xù)服用天數(shù)與對(duì)照組相同。

1.3 子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜血流觀察 3個(gè)療程結(jié)束后，于經(jīng)期第8天開始行B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，在排卵日當(dāng)天采用彩色多普勒診斷儀檢測子宮動(dòng)脈，獲取其存留參數(shù)，包括阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI），同時(shí)記錄子宮內(nèi)膜的血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）。

1.4 子宮內(nèi)膜類型分布觀察及厚度測量 子宮內(nèi)膜類型根據(jù)相關(guān)資料[4]提出的分類方法分為A型、B型和C型。血管從內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶穿過，未到內(nèi)膜高回聲外緣判斷為A型；血管從內(nèi)膜高回聲外緣穿過，但未到內(nèi)膜低回聲帶判斷為B型；血管進(jìn)入內(nèi)膜低回聲帶判斷為C型。

子宮內(nèi)膜厚度測量方法[5]：在中間矢狀面顯示子宮剖面，測定垂直于中線反射波的子宮前后肌層與內(nèi)膜交界面的最大距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜的血流參數(shù)比較 治療后，聯(lián)合組的子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI均明顯高于對(duì)照組，子宮動(dòng)脈RI、PI明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療后子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜的血流參數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療后子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜的血流參數(shù)比較（±s）

子宮內(nèi)膜PI 1.37±0.22 1.96±0.35 10.525 0.000組別聯(lián)合組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 VI 3.62±0.61 2.35±0.34 12.257 0.000 FI 27.82±3.51 22.93±4.16 5.749 0.000 VFI 1.22±0.24 0.93±0.11 8.485 0.000子宮動(dòng)脈RI 1.05±0.12 1.23±0.21 5.657 0.000

2.2 兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜類型分布情況比較 治療后，聯(lián)合組的子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組明顯增厚（P＜0.05），子宮內(nèi)膜類型達(dá)A型的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜類型分布情況比較

3 討論

IUA的發(fā)病機(jī)制目前并未明確，普遍認(rèn)為，IUA的形成與子宮內(nèi)膜基底層損傷、內(nèi)膜再生修復(fù)困難有關(guān)[6]。目前，對(duì)IUA的治療主要以手術(shù)治療為主，粘連電切術(shù)可有效松解粘連的宮腔組織，從而改善相關(guān)臨床癥狀，術(shù)后配合應(yīng)用雌激素可一定程度維持子宮內(nèi)膜的持續(xù)增殖，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，利于減少IUA的復(fù)發(fā)。然而，對(duì)重度IUA患者，粘連手術(shù)后即便使用雌激素，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高[7]。因此尋找一種有效降低IUA術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方法是當(dāng)前臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的問題。

近期，部分研究報(bào)道，小劑量阿司匹林輔助宮腔粘連手術(shù)治療，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，改善子宮內(nèi)膜的血流狀況[8]。阿司匹林屬于乙酰水楊酸類藥，可使脂肪酸環(huán)氧化酶乙?；セ钚裕@一過程具有不可逆性，從而有效抑制了前列環(huán)素（PGI2）和TXA2的合成[9]。血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞中均含有環(huán)氧化酶，但血小板環(huán)氧化酶對(duì)阿司匹林的敏感性更高，即便小劑量阿司匹林也能抑制血小板TXA2的合成，但不會(huì)影響血管壁PGI2的合成，從而抑制血小板活性，避免了血管壁微血栓的形成，改善局部血流灌注[10]。另外，阿司匹林還可經(jīng)抗炎作用來抑制炎癥介質(zhì)的釋放來促進(jìn)子宮、卵巢血管收縮，增強(qiáng)血小板的聚集能力，改善局部血流灌注[11]。本研究聯(lián)合組IUA患者在術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林治療后，患者子宮內(nèi)膜 VI、FI、VFI分別為（3.62±0.61）、（27.82±3.51）、（1.22±0.24），均明顯高于對(duì)照組的（2.35±0.34）、（22.93±4.16）、（0.93±0.11），子宮動(dòng)脈 RI、PI分別為（1.05±0.12）、（1.37±0.22），明顯低于對(duì)照組的（1.23±0.21）、（1.96±0.35）（P＜0.05），說明IUA術(shù)后給予小劑量阿司匹林能有效改善患者子宮及子宮內(nèi)膜的血流供應(yīng)。

本研究進(jìn)一步對(duì)IUA患者治療后子宮內(nèi)膜厚度及類型分布進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，IUA分離術(shù)后應(yīng)用小劑量阿司匹林的患者子宮內(nèi)膜明顯增厚，子宮內(nèi)膜類型為A型的比例明顯升高，從而佐證了小劑量阿司匹林可改善IUA患者子宮及子宮內(nèi)膜的血流灌注。子宮內(nèi)膜厚度及回聲類型是子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)的反映，因此通過觀察子宮內(nèi)膜厚度變化及回聲類型能較好的了解子宮內(nèi)膜容受性，在排卵日，若子宮內(nèi)膜厚度＞8 mm則提示妊娠可能性較大[12]。有研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜為A型時(shí)，其著床率要高于B型和C型[13]。重度IUA術(shù)后創(chuàng)面較大，無足夠正常內(nèi)膜覆蓋，加之子宮內(nèi)膜損傷會(huì)使其供血?jiǎng)用}修復(fù)缺損，致使雌激素應(yīng)答不良，致使術(shù)后宮腔內(nèi)雌激素受體表達(dá)更少[14]。雖然通過術(shù)后補(bǔ)充雌激素能一定程度促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，預(yù)防子宮再粘連，但效果并不理想。通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用小劑量阿司匹林后，由于改善了子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜的血流供應(yīng)，從而極大的促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，使子宮內(nèi)膜類型向A型轉(zhuǎn)變，故極大降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，IUA術(shù)后應(yīng)用小劑量阿司匹林能有效改善患者子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜的血流灌注，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚和增加子宮內(nèi)膜A型的比例，值得臨床推廣借鑒。

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