王建，鄧義模，曾德華

（重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院骨二科，重慶 402760）

脛骨遠(yuǎn)端骨折為骨折常見類型，在四肢骨折中占據(jù)較高比重，此部位具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在外力沖擊下，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中情況，進(jìn)而誘發(fā)骨折。以往臨床治療主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定方式，能夠促進(jìn)骨折端復(fù)位，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且會影響踝關(guān)節(jié)正常功能，因此必須創(chuàng)新治療方式，在促進(jìn)患者骨折愈合的同時，切實(shí)改善其關(guān)節(jié)功能[1]。本次研究基于上述背景，探討了經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月～2017年8月在本院接受治療的84例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者納入本次研究，以隨機(jī)信封法將其分為參照組和治療組，每組患者42例。參照組男女比例為24∶18，年齡25～48歲，平均（37.4±2.8）歲，其中開放性骨折15例，閉合性骨折27例，致傷原因：車禍29例，重物砸傷10例，其他3例；治療組男女比例為25∶17，年齡23～50歲，平均（36.2±2.3）歲，其中開放性骨折14例，閉合性骨折28例，致傷原因：車禍28例，重物砸傷9例，其他5例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可進(jìn)行對比分析。

1.2 治療方法 參照組實(shí)施常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，患者行硬膜外麻醉，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，若患者為開放性骨折，則首先實(shí)施清創(chuàng)處理，確定切口位置，具體在脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，設(shè)置弧形切口，長度約14 cm，將組織、骨膜逐層切口，保證骨折端暴露在外，然后對骨折內(nèi)血塊進(jìn)行清理，并進(jìn)行解剖復(fù)位，植入鋼板，隨后利用螺釘固定，在保護(hù)帽安裝后進(jìn)行徹底沖洗，并放置引流管，最后縫合；治療組行經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，麻醉方式同參照組，患者行仰臥位，將患者固定在牽引床上，醫(yī)生參照健側(cè)肢體，對患者進(jìn)行測量和長度矯正，并對畸形情況進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)患者實(shí)際情況，確定合適的干骺端鎖定加壓板，并在確定加壓板具體位置，選擇小腿外側(cè)標(biāo)記加壓板最上及最下釘孔，隨后設(shè)置皮膚切口，具體位置為上述標(biāo)記處，長度控制在1～2 cm范圍內(nèi)，同時合理控制深度，務(wù)必達(dá)到骨膜外，并造骨膜軟組織隧道，按脛骨內(nèi)側(cè)壁走向延伸，同時參照脛骨解剖外形，在不開放骨折、不切開骨膜的前提下，對鋼板進(jìn)行預(yù)彎處理，并將其置入皮下隧道，在骨折部位形成橋接，同時對鋼板進(jìn)行固定，具體使用克氏針。若患者骨折較為嚴(yán)重，則可在近骨折端釘孔，置入提拉螺釘，對骨折移位情況進(jìn)行矯正。待骨折復(fù)位滿意后，需在鋼板兩端放置導(dǎo)向器，具體經(jīng)由上下切口進(jìn)入，并借助導(dǎo)向器鉆孔，分別置入鎖定螺釘，在螺釘孔定位后，在孔處設(shè)置長度為1 cm切口，并置入鎖定螺釘1枚，近端處螺釘直徑為5.0 mm，遠(yuǎn)端處則為3.5 mm，在遠(yuǎn)端放置引流管，最后縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo) 第一，Johner-Wruhs療效評估，應(yīng)用Johner-Wruhs評分量表，具體分為優(yōu)、良、尚好、差四個等級，其中優(yōu)：神經(jīng)血管損傷情況消失，脛骨旋轉(zhuǎn)范圍0～5°，短縮0～5 mm，痛感不明顯，患者行走正常；良：出現(xiàn)輕度神經(jīng)血管損傷情況，脛骨旋轉(zhuǎn)范圍6～10°，短縮6～10 mm，存在疼痛情況，患者可獨(dú)立行走；尚好，出現(xiàn)中度神經(jīng)血管損傷情況，脛骨旋轉(zhuǎn)范圍11～20°，短縮6～20 mm，痛感明顯，出現(xiàn)跛行；差：出現(xiàn)重度神經(jīng)血管損傷情況，脛骨旋轉(zhuǎn)超過20°，短縮大于20 mm，痛感強(qiáng)烈，行走困難[2]；第二，對比兩組患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間和術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Johner-Wruhs優(yōu)良率對比 治療組患者Johner-Wruhs優(yōu)良率明顯高于參照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Johner-Wruhs優(yōu)良率對比

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對比 治療組患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對比（±s）

P值0.000 0.000 0.000 0.000項(xiàng)目手術(shù)時間（min）住院時間（d）骨折愈合時間（d）術(shù)中出血量（ml）治療組（n=42）50.51±7.02 20.52±6.91 49.12±9.49 108.22±12.25參照組（n=42）79.43±7.69 31.41±7.86 61.71±10.21 169.52±11.39 t值18.000 6.744 5.853 23.750

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，其中軟組織覆蓋率較低，血供相對不足，主要依靠脛骨中段及上段1/3交界處脊髓腔中的滋養(yǎng)動脈提供血液，若脛骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)骨折，會損傷滋養(yǎng)動脈，造成其斷裂，此時脛骨遠(yuǎn)端血供僅依賴骨膜下小血管，導(dǎo)致血供大幅度降低，從而嚴(yán)重影響脛骨正常功能，因此必須對脛骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行科學(xué)有效的治療，促進(jìn)骨折快速恢復(fù)，改善血供情況[3-5]。

本次研究結(jié)果顯示，治療組患者治療組患者Johner-Wruhs優(yōu)良率明顯高于參照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體原因分析如下：臨床研究證實(shí)，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療重視骨折固定穩(wěn)定性，但是并未關(guān)注生物學(xué)因素，并且傳統(tǒng)治療方式創(chuàng)傷較大，對骨折端血供造成破壞，延長骨折愈合時間，甚至誘發(fā)骨不連、骨髓炎等不良癥狀，臨床治療效果不佳[6]。而微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷較小，骨膜不作剝離處理，在最大程度上維護(hù)了骨膜的完整性，縮小對骨折遠(yuǎn)端血運(yùn)的傷害程度，利于術(shù)后骨折端愈合[7]。同時在治療中應(yīng)用了鋼板螺釘組合，并對螺釘進(jìn)行鎖定，進(jìn)而形成一個穩(wěn)定系統(tǒng)，提升了軸向和角之間的穩(wěn)定性，有效預(yù)防出現(xiàn)螺釘拔除或滑動情況。此外，臨床有研究指出，與普通鋼板相比，鎖定加壓板較薄，對軟組織造成的張力較小，能夠在最大程度上降低感染或皮膚壞死等不良事件發(fā)生幾率[8]。

綜上所述，在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療過程中，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，能夠改善患者關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折快速愈合，臨床廣泛推廣價值較高。

[1] 葉茂,鄭勇,劉艷西,等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,32(1):68-70.

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[3] 武政,劉向棟,周煜虎,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(7):736-738.

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[5] 劉蒞彤,閆永起,郝健華,等.微創(chuàng)經(jīng)皮加壓鎖定鋼板內(nèi)固定治療65例脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,39(2):274-275.

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[8] 王玉侖,陸明.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(24):3474-3475.