黃惠

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院普通外科，新疆喀什 844000

甲狀腺疾病在普外科是一類常見(jiàn)病、多發(fā)病,多發(fā)生于中青年女性。目前,臨床上主要采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腔鏡手術(shù)治療該病。2014年11月—2018年11月該院選擇收治的72例甲狀腺疾病患者行經(jīng)胸乳入路甲狀腺切除術(shù),并開(kāi)放甲狀腺手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的72例甲狀腺疾病患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科治療效果不佳的單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等良性疾病，術(shù)前均行甲狀腺彩超檢查甲狀腺實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑≤6 cm,囊性結(jié)節(jié)直徑可以超過(guò)6 cm;。Ⅱ度腫大以內(nèi)的病情已控制原發(fā)或者繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。盡量選擇結(jié)節(jié) ＜6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):①頸部放療史、甲狀腺炎、甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)的；②)合并有心、肺、肝、腎功能不全者,或其他影響機(jī)體免疫功能的疾病，精神疾病、胸廓（鎖骨）畸形患者；③妊娠婦女;4)甲狀腺惡性腫瘤需要擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃者均可視為相對(duì)禁忌證。采用奇偶法根據(jù)患者意愿隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組36例患者。觀察組患者中甲亢患者18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例，甲狀腺瘤3例，甲狀腺囊腫2例。對(duì)照組患者中甲亢患者17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例，甲狀腺瘤2例，甲狀腺囊腫3例。男性6例，女性30例；年齡最小為22歲，年齡最大為41歲，平均年齡（30.12±3.53）歲；病程最短1年，病程最長(zhǎng)8年，平均病程（4.45±2.98）年。對(duì)照患者中，男性10例，女性26例；年齡最小為26歲，年齡最大為48歲，平均年齡（33.92±2.93）歲；病程最短2年，病程最長(zhǎng)10年，平均病程（5.66±1.78）年。兩組患者的年齡、性別、病程差異進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者的資料具有可比性。（因女性患者多，該研究患者均簽署知情同意書(shū)，并且該研究所選病例是否經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)）

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)甲狀腺手術(shù)形式進(jìn)行治療。觀察組患者采用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，對(duì)患者采用全身麻醉，要求患者采用仰臥位，暴露頸部，雙腿分開(kāi)，若是男性患者，切口可選擇第三或第四肋間橫行切口切口避開(kāi)胸骨前方及女性乳腺的內(nèi)上象限以免瘢痕過(guò)度增生影響外觀，在患者乳溝正中偏右一指取長(zhǎng)約10 mm的切口，注射膨脹液后使用分離棒分離患者的皮下組織深達(dá)皮下深筋膜層。進(jìn)入腹腔鏡，注入二氧化碳?xì)怏w，將壓力控制在6～8 mmHg，使用超聲刀和無(wú)損傷鉗將患者皮下深筋膜層締結(jié)組織分開(kāi)頸部控制在緊貼頸闊肌下的網(wǎng)狀組織層，創(chuàng)造手術(shù)空間，確定甲狀腺中靜脈和上下極血管，進(jìn)而確定甲狀腺病變位置。根據(jù)病變情況選擇手術(shù)方式腺瘤、囊腫摘除、甲狀腺部分、甲狀腺腺葉、次全切除術(shù)等、用標(biāo)本袋完整取出標(biāo)本自觀察孔取出。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)，胸骨切跡上2 cm處行4～8 cm橫弧切口，行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過(guò)不同的手術(shù)方式，比較兩組患者的手術(shù)使用的時(shí)間、出血量、拔管時(shí)間，疼痛感，住院時(shí)間和并發(fā)癥情況，采用VAS疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該文72例甲狀腺疾病患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）形式，使用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以[n（%）]形式，使用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)使用的時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況

觀察組患者的手術(shù)使用的時(shí)間、出血量、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組患者，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。觀察組患者的并發(fā)癥情況（聲音嘶啞、低鈣性抽搐、飲水咳嗽）低于對(duì)照組患者，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表1 比較兩組患者手術(shù)使用的時(shí)間、出血量、住院時(shí)間（±s）

表1 比較兩組患者手術(shù)使用的時(shí)間、出血量、住院時(shí)間（±s）

組別 手術(shù)使用的時(shí)間（min）出血量（mL）住院時(shí)間（d）觀察組（n=36）對(duì)照組（n=36）t值P值100.34±22.45 130.32±30.34 4.765 9 0.000 0 45.45±15.34 82.37±12.35 11.248 3 0.000 0 3.23±1.34 7.35±1.43 12.614 0 0.000 0

表2 比較兩組患者并發(fā)癥情況

2.2 比較兩組患者的VAS疼痛評(píng)分

觀察組患者和對(duì)照組患者在治療前VAS評(píng)分兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 比較兩組患者的VAS疼痛評(píng)分（±s）

表3 比較兩組患者的VAS疼痛評(píng)分（±s）

組別 治療前 治療后觀察組（n=36）對(duì)照組（n=36）t值 P值8.78±5.34 8.34±5.68 0.338 6 0.735 9 2.22±1.03 4.34±2.89 4.145 9 0.000 1

3 討論

3.1 胸乳入路腔鏡甲狀腺術(shù)后符合現(xiàn)代年輕人的審美要求

甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，涉及的臨床范圍很廣，甲狀腺患者的心理和精神問(wèn)題日益也受到患者和醫(yī)務(wù)人員的注意，甲狀腺疾病常與居住的環(huán)境有密切關(guān)系。該地區(qū)為甲狀腺疾病的高發(fā)區(qū)，多以攝碘不足引發(fā)甲狀腺腫大的主要原因，甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率較高。如何采用一種創(chuàng)傷小、療效好的手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)成為當(dāng)下該疾病的研究熱點(diǎn)。采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行甲狀腺疾病的治療，會(huì)對(duì)年輕患者術(shù)后留下的心理陰影。胸乳入路腔鏡甲狀腺術(shù)后患者的頸部不會(huì)留下疤痕，符合現(xiàn)代年輕人的審美要求[6]。

3.2 胸前入路手術(shù)的特點(diǎn)

在頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)入路包括胸前入路（包括胸乳入路與全乳暈入路）鎖骨下、腋下、腋乳、和經(jīng)口入路等，胸前入路是公認(rèn)的、首選的頸外途徑的入路。胸骨上窩入路、鎖骨下入路仍分別會(huì)在下頸部、上胸部留下小疤痕。腋窩入路的手術(shù)疤痕雖可被上臂掩蓋，但處理對(duì)側(cè)的甲狀腺和甲狀旁腺非常困難，全乳暈入路存在手術(shù)器械干擾。胸乳入路操作方便，手術(shù)器械互相干擾少，同時(shí)行雙側(cè)腺葉手術(shù)，完成擇區(qū)性的淋巴結(jié)清掃，適應(yīng)證廣，只要空間建立手術(shù)視角與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)類似，因此具有傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)的解剖基礎(chǔ)與經(jīng)驗(yàn)和豐富的腹腔鏡操作技術(shù)與經(jīng)驗(yàn),就能較好地開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù)。

3.3 經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病的局限性

雖然經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病具有很多優(yōu)勢(shì)，但是也存在一定的局限性：①腔鏡甲狀腺手術(shù)的治療方式，操作的空間有限，甲狀腺腫物超過(guò)6 cm以上或巨大甲亢患者，加大手術(shù)的難度，術(shù)中容易出血，視野不清，增并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)加大[7]。②腔鏡甲狀腺手術(shù)，因?yàn)闆](méi)有無(wú)法對(duì)腫物進(jìn)行直接觸診定位，對(duì)于一些形態(tài)較小的甲狀腺結(jié)節(jié)可能漏切甲狀腺小，及不易正確估計(jì)甲狀腺的殘存量[8-10]。③手術(shù)相對(duì)時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)費(fèi)用高。

3.4 經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病和傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)

經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病和傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)相比,腔鏡下甲狀腺切除術(shù)手術(shù)效果相同。借助腹腔鏡的放大作用及視角的可變性,鏡下解剖清晰,采用超聲刀技術(shù)，手術(shù)視野清晰出血量、住院時(shí)間和并發(fā)癥減少，疼痛感低。傳統(tǒng)手術(shù)能較好的暴露病變部位,手術(shù)方法安全,有效,但術(shù)后患者頸前會(huì)留下明顯瘢痕,影響患者的審美會(huì)特別對(duì)年輕患者術(shù)后留下嚴(yán)重的心理障礙，對(duì)患者心理的創(chuàng)傷無(wú)疑是巨大的。而胸乳入路甲狀腺手術(shù)將觀察孔自中線右移2~3 cm，避免了胸部正中切口術(shù)后瘢痕增生的問(wèn)題，同時(shí)利用乳暈的自然“黑色”來(lái)掩蓋手術(shù)瘢痕，在隱蔽位置做微小切口開(kāi)，并隨著經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)成熟積累在較窄胸部皮下空間的條件下也能完成手術(shù),不需做大范圍分離，具有很好的美容效果，使患者心理創(chuàng)傷降到最低。

綜上所述，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是安全、有效的治療甲狀腺疾病的方法,相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),其術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥較開(kāi)放組少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)越性，及更加令人滿意的美容效果。行經(jīng)胸乳入路腹腔鏡切除術(shù)治療，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，可減輕術(shù)后疼痛。

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