李躍京，劉鋒偉，李彥州，趙 敏，韓松輝

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)介入科(洛陽 471000)

骨質疏松癥已經(jīng)成為我國常見的危害人類身體健康的社會公共衛(wèi)生問題之一，尤其是在近些年其患病率大幅增加，有研究顯示，我國老年人群中骨質疏松癥患病率約為60%～80%，女性高于男性[1]。由于骨密度降低和骨量減少，骨質疏松患者骨骼脆性顯著增加，易發(fā)生骨質疏松性椎體壓縮性骨折，嚴重影響患者脊柱功能、日?；顒幽芰蜕钯|量[2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(PVP)是一種新型的介入療法，該療法屬于微創(chuàng)手術，能夠顯著緩解疼痛，并有效促進椎體形態(tài)和功能恢復，且并發(fā)癥少，其療效已經(jīng)獲得臨床認可[2]?！豆琴|疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[3]中指出在實施西醫(yī)技術診治與抗骨質疏松的同時，適時輔以中醫(yī)藥治療能夠發(fā)揮事半功倍的療效。鑒于此，本研究觀察了艽活四物湯聯(lián)合介入療法治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效及對骨代謝的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 2015年10月至2017年3月我院收治的92例骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者為研究對象，納入標準：①年齡≥60歲，診斷符合中華醫(yī)學會制定的《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南(2017)》[4]和《骨質疏松性骨折診療指南》[5]的相關標準；②均為胸腰椎骨折，經(jīng)過CT或MRI檢查顯示均為新鮮骨折；患者均能夠耐受介入治療，影像學檢查顯示椎體前壁高度(AVBH)>40%；椎體后凸角度(Cobb)>20°，且不伴有顯著的脊髓神經(jīng)受損癥狀；③患者簽署知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：急性腰扭傷，椎體結核，脊椎腫瘤，椎體爆裂性骨折，嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙，血液系統(tǒng)疾病，嚴重感染性疾病，精神障礙和認知功能障礙，治療依從性差，術后不按時隨訪者。將納入研究的患者按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，觀察組45例，男14例，女31例；年齡60～78歲，平均(66.43±6.20)歲；發(fā)病至介入治療時間0.8～5d，平均(2.32±0.60)d；骨質疏松分級：1級10例，2級23例，3級12例；對照組47例，男15例，女32例；年齡60～75歲，平均(65.96±5.70)歲；發(fā)病至介入治療時間0.5～4d，平均(2.26±0.71)d；骨質疏松分級：1級9例，2級25例，3級13例。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組給予PVP治療，操作方法：病人取俯臥位，胸和臀部位墊高，首先采用C型臂X線機對病變椎體進行定位，局部麻醉并常規(guī)消毒皮膚后，于病椎雙側穿刺點處各做一個5mm左右的切口，將骨穿刺針經(jīng)椎骨弓根或椎體外側入路途徑刺入患者椎體內，連接注射裝置，之后將造影劑、調配液和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉按照4∶2∶1的比例調配呈糊狀緩慢注入椎體內，推注過程應當在透視下進行以防止骨水泥滲漏，完畢后退出骨穿刺針，以無菌紗布覆蓋切口。術畢給予患者標準的抗骨質疏松三聯(lián)療法(碳酸鈣片+骨化醇+阿侖膦酸鈉)，療程為12周。觀察組在對照組治療基礎上于術后當天開始服用自擬艽活四物湯治療，方劑為：秦艽、骨碎補各15 g，白芍、川芎、當歸、獨活、續(xù)斷各12 g，川牛膝、丹參各10 g，甘草6 g。水煎服300 ml，每日1劑，水煎300 ml，早晚分兩次服用，療程12周。

3 觀察指標及療效評定 ①記錄兩組治療后疼痛視覺模擬法評分(VAS)，評分范圍0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重[2]；②采用X線檢查觀察椎體前壁高度(AVBH)、椎體后凸角度(Cobb)；并利用美國Hologic公司生產的骨密度測定儀評價骨密度(BMD)；③椎體功能、日常獨立生活能力和生活質量評價，分別采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]、Barthel指數(shù)(BI)[7]和世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表(WHOQOL-100)[2]實施；④記錄兩組治療后血清骨鈣素(BGP)、堿性磷酸酶(ALP)、骨保護素(OPG)、I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX-I)水平，檢測方法：抽取靜脈血5 ml，離心10 min(3000r/min)取血清后放置于-80℃冰箱中保存待測，以上指標均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定，由我院檢驗科醫(yī)師嚴格按照試劑盒說明書實施。

結 果

1 兩組治療前后VAS評分、AVBH、Cobb角、BMD的比較 兩組治療后疼痛VAS評分、AVBH、Cobb、BMD均有顯著改善，觀察組以上指標改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

2 兩組治療前后ODI指數(shù)、BI指數(shù)、WHOQOL-100量表總分的比較 兩組治療后ODI指數(shù)、BI和WHOQOL-100總分均顯著改善，觀察組以上指標的改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

3 兩組治療前后骨代謝相關指標的比較 兩組治療后血清BGP、ALP、OPG水平顯著升高，CTX-I顯著降低，觀察組以上指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后VAS評分、AVBH、Cobb角、BMD的比較

注：與治療前比較，#P<0.05;與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組治療前后ODI指數(shù)、BI指數(shù)、WHOQOL-100量表總分的比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后骨代謝相關指標的比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

討 論

近年的研究顯示，在我國年齡≥50歲的人群中約有1億人患有骨質疏松癥，約有15%～25%的患者可發(fā)生骨質疏松性骨折，其中骨折發(fā)生的主要部位為髖部和脊柱，發(fā)生的脊柱的則被稱之為骨質疏松性椎體壓縮性骨折[1]。該型骨折是臨床常見的骨外傷疾病，其主要臨床表現(xiàn)為劇烈和持續(xù)的疼痛，椎體功能受限，甚至發(fā)生癱瘓，嚴重影響患者的日常獨立生活能力和生活質量。通過影像學檢查可顯示，骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者不僅出現(xiàn)BMD降低，由于椎體塌陷移位，還表現(xiàn)為典型的AVBH降低、Cobb升高[6]。近些年現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，骨質疏松癥患者骨代謝和骨吸收出現(xiàn)失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為骨吸收增強和骨形成降低，引起骨量顯著下降，易發(fā)生骨質疏松及其骨質疏松性骨折[8]。BGP、ALP、OPG和CTX-I是臨床常見的骨代謝指標，BGP是由軟骨細胞和成骨細胞合成分泌的蛋白質，反映了成骨細胞的活動狀態(tài)和骨更新速率[9]。OPG則被稱之為破骨細胞抑制因子，能夠抑制破骨細胞的活性，對抗骨質疏松癥的發(fā)生[10]。ALP由成骨細胞分泌，是骨基質礦化過程中所需的物質，其活性高低與成骨細胞增殖密切相關。CTX-I是一種Ⅰ型膠原交聯(lián)末端肽，是反映骨吸收的特異性指標。相關臨床研究顯示，在骨質疏松性骨折患者中反映骨形成的指標BGP、ALP、OPG顯著降低，而反映骨吸收的CTX-I顯著升高[9]。

介入療法目前是治療該病的重要方法。PVP作為一種新型的介入療法已普遍應用在臨床當中，該技術日趨成熟，術中能夠將骨水泥直接灌注入病椎內，從而有效恢復病椎的硬度和形態(tài)(如矯正Cobb 角，促進AVBH恢復)，抑制椎體進一步壓縮塌陷，并迅速緩解患者疼痛，改善椎體功能和生活質量[10]。

中醫(yī)學中認為骨質疏松癥屬于“骨枯”和“骨萎”“痹證”的范疇，其發(fā)病與腎精虧虛、脾精不足引起的骨骼失養(yǎng)有關[11]。骨質疏松性骨折發(fā)生的主要病機為：外傷導致筋脈損傷、氣血運行不暢，加之病人腎脾虛虧和濕熱寒邪侵襲，引起氣滯血瘀，骨骼和筋骨失去濡養(yǎng)，骨關節(jié)萎縮和活動不利。因此，其治療方面應當以活血行氣、舒經(jīng)通絡、消腫止痛、補腎壯骨為主。艽活四物湯源自古文獻《癥因脈治》，該方劑最早應用在血虛內傷性腰痛的治療當中，本研究采用艽活四物湯是在原方經(jīng)驗基礎上依據(jù)中醫(yī)辨證施治的理念化裁而來，方劑中秦艽祛風濕，清濕熱，消腫止痛；川芎和當歸補血活血、行氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、鎮(zhèn)痛止痛；獨活祛風勝濕，散寒止痛；骨碎補續(xù)傷止痛，補腎強骨；川牛膝活血通經(jīng)；續(xù)斷活絡止痛，補肝益腎；丹參通血脈、祛淤血；甘草補脾益氣，調和諸藥?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，秦艽具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善微循環(huán)等功效，能夠顯著抑制風濕性關節(jié)炎模型大鼠的TNF-α、IL-1β、PGE2等炎性因子，減輕疼痛刺激，促進關節(jié)軟骨細胞增殖。骨碎補能夠刺激成骨細胞增殖分化，抗骨質疏松和促進骨折愈合等作用，其含有的活性成分骨碎補總黃酮能夠防止骨吸收，促進骨形成，促進骨質疏松癥大鼠BMP-2蛋白表達和血清骨鈣素提高。牛膝含有的活性成分牛膝竹節(jié)參皂苷具有抗炎、鎮(zhèn)靜、止痛，能夠調節(jié)大鼠骨質疏松性骨折模型的ALP和BGP含量，有效促進骨折愈合。丹參則能夠抑制血小板聚集，改善局部血液循環(huán)和微循環(huán)，促進炎性水腫消退和新陳代謝，發(fā)揮消炎止痛的功效。

本研究結果顯示，兩組治療后VAS評分、AVBH、Cobb、BMD均有顯著改善，觀察組以上指標改善情況優(yōu)于對照組；兩組治療后ODI指數(shù)、BI和WHOQOL-100總分、血清骨代謝指標均顯著改善，觀察組改善情況均優(yōu)于對照組；觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。提示了自擬艽活四物湯聯(lián)合介入療法治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效滿意，不僅緩解疼痛，促進椎體形態(tài)和功能恢復，還提高了日常生活能力和生活質量，其機制之一可能與其改善骨代謝有關。

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