周勇偉 楊騏寧 曹揚(yáng)

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，它除了具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用外還有吸收震蕩、增加關(guān)節(jié)接觸面、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)以及傳導(dǎo)載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和本體感覺等功能[1]。在這些功能中，傳導(dǎo)載荷在預(yù)防關(guān)節(jié)退化性改變中起到最重要的作用，這主要由半月板的環(huán)形張力維持[2]。半月板后根部維持著半月板的環(huán)形張力以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定[3]。目前一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂會(huì)使半月板的接觸壓力峰值增加25%，相反，內(nèi)側(cè)半月板根部修復(fù)可以使接觸壓力峰值恢復(fù)正常[4]。傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)破壞了半月板的正常結(jié)構(gòu)，加快了骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展；而關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板根部修復(fù)術(shù)是將破裂的半月板根部修復(fù)，維持了半月板的正常結(jié)構(gòu)，理論上延緩了骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。本研究比較了關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年7月至2015年6月在本院手術(shù)治療的內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～60歲；（2）內(nèi)側(cè)半月板后根部完全撕裂或撕脫骨折；（3）Kellgren-Lawrence分級(jí)≤3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)側(cè)半月板后根部部分撕裂；（2）韌帶損傷或有輕度損傷需行韌帶重建手術(shù)。其中32例采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)（修復(fù)組），30例采用關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)（成形組）。修復(fù)組男6例，女26例；年齡40～60（51.2 ± 8.7）歲；BMI 20～30（26.5±2.4）kg/m2；Kellgren-Lawrence分級(jí)：0級(jí) 3例，1級(jí) 4例，2級(jí) 20例，3級(jí)5例。成形組男5例，女25例；年齡40～60（50.4±6.8）歲；BMI 20～30（27.4±2.8）kg/m2；Kellgren-Lawrence 分級(jí)：0級(jí)1例，1級(jí)6例，2級(jí)15例，3級(jí)8例。兩組患者性別、年齡、BMI和Kellgren-Lawrence分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 修復(fù)組 患者仰臥位，置驅(qū)血帶于患肢大腿部，常規(guī)建立關(guān)節(jié)鏡入路并探查膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)內(nèi)側(cè)半月板后根完全撕裂或撕脫骨折（圖1），將撕裂面及骨床部位新鮮化，置入后交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器并定位于內(nèi)側(cè)半月板后根部附著點(diǎn)處（圖2），沿導(dǎo)向器鉆入2.0mm導(dǎo)針，再用4.0mm鉆頭鉆取脛骨隧道（圖3）。應(yīng)用Ethibond 2號(hào)線及縫合鉤垂直褥式縫合后根部，再將PDS無(wú)損傷線引入關(guān)節(jié)腔并將Ethibond縫線拉出（圖4），并于脛骨表面穿過(guò)arthrex進(jìn)口帶袢鋼板（上海璽運(yùn)公司）后打結(jié)固定。鏡下再次探查確認(rèn)后根部固定牢靠（圖5），確認(rèn)止血，縫合切口，支具外固定。

1.2.2 成形組 同上法建立關(guān)節(jié)鏡入路并探查膝關(guān)節(jié)，明確內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂或撕脫骨折后，給予藍(lán)鉗修剪成形，探鉤反復(fù)探查殘余半月板穩(wěn)定后，縫合切口，包扎。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉過(guò)程一致，當(dāng)日即開始股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后伸直位固定3周，3～4周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～60°，術(shù)后4周內(nèi)不負(fù)重下股四頭肌功能鍛煉，4～6周活動(dòng)度0°～120°，部分負(fù)重下功能鍛煉，8～12周后逐步全部負(fù)重并練習(xí)正常步態(tài)。術(shù)后3個(gè)月去除支具，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免深蹲。

圖1 明確半月板根部損傷

圖2 導(dǎo)向器置入

圖3 建立隧道

圖4 PDS線布置

圖5 固定PDS線

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2年均采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分表和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，了解患肢功能恢復(fù)情況；通過(guò)對(duì)比手術(shù)前后影像學(xué)關(guān)節(jié)間隙變窄程度、Kellgren-Lawrence分級(jí)，了解膝關(guān)節(jié)退變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間24～48（28.8±4.6）個(gè)月。兩組患者術(shù)后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分較術(shù)前均顯著提高，內(nèi)側(cè)間室寬度較術(shù)前均變窄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分和內(nèi)側(cè)間室寬度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。Kellgren-Lawrence分級(jí)修復(fù)組8例有進(jìn)展，24例無(wú)進(jìn)展；成形組20例有進(jìn)展，10例無(wú)進(jìn)展，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.056，P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，內(nèi)外側(cè)半月板分別覆蓋60%～80%內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的周緣部分[5]。半月板經(jīng)典解剖通常分為前角、體部和后角3部分。除了與膝關(guān)節(jié)囊附著部位之外，內(nèi)外側(cè)半月板均有前后2個(gè)錨定裝置，將半月板牢固地固定于脛骨平臺(tái)，其完整性對(duì)維持半月板的功能起至關(guān)重要的作用[6]。半月板后根部撕脫會(huì)導(dǎo)致半月板的環(huán)形張力喪失，向周圍脫位，會(huì)在MRI上出現(xiàn)矢狀位上的鬼影征（圖6），冠狀位上的裂隙征，半月板外推（圖7）。半月板后根部損傷導(dǎo)致股骨及脛骨接觸應(yīng)力增加，脛骨平臺(tái)與股骨髁的接觸面積下降，局部受力和壓強(qiáng)增加最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，其結(jié)果與半月板切除相似[4]。但在實(shí)際工作中由于缺乏認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致半月板后根部撕裂容易漏診，而且由于關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)該區(qū)域結(jié)構(gòu)操作比較困難，加上半月板血供差，幾乎很少行半月板修復(fù)，直至最近幾年才開始重視該區(qū)域的診斷和治療[7-8]。Jones等[7]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂較其他根部撕裂多見。

圖6 內(nèi)側(cè)半月板后角缺失，鬼影征

圖7 內(nèi)側(cè)半月板外推，裂隙征

Habata等[9]注意到骨關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生輕微的外傷時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板后根部就會(huì)受到損傷，因此他們提出內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷與骨關(guān)節(jié)退變及外傷存在相關(guān)性。Vedi等[10]和 Boxheimer等[11]研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲外旋時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板后角位置相對(duì)固定，且變形能力小，關(guān)節(jié)外旋時(shí)，股骨內(nèi)側(cè)髁相對(duì)于脛骨平臺(tái)向后移位，造成內(nèi)側(cè)半月板后根部承受應(yīng)力明顯增大。上述解剖及生物力學(xué)因素的協(xié)同作用可能造成內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂。

傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷常采取半月板切除術(shù)。本研究基于先前的有效的手術(shù)技術(shù)和滿意的臨床效果[12-16]，比較了關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂患者的臨床療效，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分較術(shù)前均顯著提高，內(nèi)側(cè)間室寬度較術(shù)前均變窄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分和內(nèi)側(cè)間室寬度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，內(nèi)側(cè)半月板根部的修復(fù)固定是阻止膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，保膝的一種有效辦法。

目前臨床修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷方式主要有兩種[17]：鉚釘縫合法和經(jīng)脛骨隧道拉線固定法。筆者采用的是經(jīng)脛骨隧道拉線固定法。正常的半月板隨著膝關(guān)節(jié)活動(dòng)而活動(dòng)，因此強(qiáng)度過(guò)大的固定，如鉚釘固定，可能會(huì)在半月板與骨床接觸愈合前提早拔出，從而影響愈合。筆者使用PDS縫線及帶袢鋼板固定，可以在半月板愈合的過(guò)程中增加活動(dòng)度，有效預(yù)防半月板根部拔出，提高愈合率。

本研究存在一定局限：（1）本研究為回顧性研究，隨訪時(shí)間短，病例數(shù)少。今后需加大樣本量，進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以便更精確地比較兩種手術(shù)方式的臨床療效。（2）半月板張力的測(cè)定使用探鉤牽拉方式帶有一定的主觀性。

綜上所述，兩組患者術(shù)后癥狀均較術(shù)前有所緩解，但與關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)在改善患者癥狀、獲得更高的臨床療效方面更優(yōu)，值得臨床推廣。

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