李立紅 金肖青 王曉穎 殷建權(quán) 陳晟

帕金森病是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，預(yù)計到2040年的發(fā)病率約為0.4%[1]。我國帕金森病患者己超過200萬例，且每年有近10萬例新增病例[2]。帕金森病的主要病理特征是黑質(zhì)紋狀體的多巴胺能神經(jīng)元發(fā)生不可逆的丟失，神經(jīng)元內(nèi)部出現(xiàn)α突觸核蛋白表達(dá)增加并聚集形成路易小體[3-4]。最近研究發(fā)現(xiàn)便秘是繼嗅覺障礙后的第2個常見非運(yùn)動癥狀[5]，其病理機(jī)制不明，多認(rèn)為與多巴胺藥物的應(yīng)用、運(yùn)動量減少、進(jìn)食減少、腸神經(jīng)系統(tǒng)α突觸核蛋白聚集等有關(guān)。美國運(yùn)動障礙學(xué)會推薦使用聚乙二醇治療帕金森病伴便秘患者[6]。聚乙二醇是滲透型緩瀉劑，長期應(yīng)用會引起患者腸功能紊亂。因此，本研究采用電針雙側(cè)天樞來改善帕金森病伴便秘患者的癥狀，并就療效以及對患者肛門直腸動力學(xué)指標(biāo)、統(tǒng)一帕金森病評定量表（UPDRS）評分的影響，與口服聚乙二醇的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年3至8月門診就診的93例帕金森病伴便秘患者（浙江省人民醫(yī)院32例、浙江省中醫(yī)院61例）為研究對象。在患者知情同意的前提下，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組47例與對照組46例，兩組患者性別、年齡、帕金森病病程、Hoehn-Yahr分級（身體單側(cè)受影響，但不影響平衡為1級；身體雙側(cè)受影響，但不影響平衡為2級；平衡受影響，輕度到中度疾病，但患者可以獨(dú)立生活為3級）[7]、左旋多巴等效劑量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合英國帕金森病腦庫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（3）Hoehn-Yahr分級為 1～3 級；（4）未接受過毀損術(shù)或深部腦刺激術(shù)治療；（5）無認(rèn)知功能障礙；（6）簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分＞24分。排除嚴(yán)重心腦血管疾病、繼發(fā)性帕金森病、帕金森疊加綜合征、精神疾病、結(jié)腸鏡或結(jié)腸鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性疾病的患者，以及接受過肛腸手術(shù)患者。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者的液體攝入量增加到2L/d，膳食纖維增加至20～25g/d。（1）對照組：給予聚乙二醇（批號：H20130145，規(guī)格：10g×10 片/盒，法國博福一益普生工業(yè)公司）口服，10g/次，頓服，1 次/d，共治療 28d。（2）針刺組：取雙側(cè)天樞，常規(guī)皮膚消毒。0.35mm×50mm毫針垂直刺入，針刺深度以得氣為度，通韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（型號：JC512-HANS100A，南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司），選擇波型疏密波2/15Hz，刺激30min。1次/d，7d為1個療程，共治療4個療程。所有患者遵從試驗(yàn)要求，若治療時仍有排便困難，可使用開塞露治療，但需詳細(xì)記錄使用時間和劑量。撤出試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按治療方案治療，治療期間自行加用其他治療方法者；（2）不能堅持治療者；（3）針刺＜25次者；（4）試驗(yàn)中出現(xiàn)其他合并疾病或病情惡化者。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 便秘癥狀評估 治療28d后，結(jié)合臨床癥狀積分評定標(biāo)準(zhǔn)評估療效，見表2。便秘癥狀完全改善或恢復(fù)至病前水平，積分接近0分為治愈；便秘癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥2/3為顯效；便秘癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，積分較治療前降低≥1/2為有效；便秘癥狀無改善，積分較治療前未降低為無效。總有效率=（治愈+顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

表2 臨床癥狀積分評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 肛門直腸動力學(xué)檢查 在入組第2天（治療前）和第30天（治療后），使用肛腸動力分析儀（型號：ZGJD3，萊博瑞醫(yī)療技術(shù)公司）檢測直腸靜息壓（PRR）、肛管靜息壓（PAR）、肛管收縮壓（PAs）、直腸初始感覺容積（VFs）、最大耐受容積（VMT）。檢查前囑患者排空尿液、糞便。取患者左側(cè)曲膝臥位，左側(cè)臀部下置1個便盆。測壓導(dǎo)管用潤滑劑潤滑后經(jīng)肛門插入，不同導(dǎo)管的放置位置不同。

1.3.3 帕金森病情評估 在入組第1天（治療前）和第30天（治療后）使用UPDRS 3.0版進(jìn)行帕金森病情評估，內(nèi)容包括UPDRSⅠ4項（精神、行為及情緒）、UPDRSⅡ13項（日常生活及活動）、UPDRSⅢ14項（運(yùn)動檢測）、UPDRSⅣ11項（治療的并發(fā)癥）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后便秘癥狀評估結(jié)果比較 針刺組便秘總有效率為82.12%（40/47），明顯高于對照組的67.39%（31/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體評估結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療后便秘癥狀評估結(jié)果比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后肛門直腸動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前后肛門直腸動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，針刺組與對照組比較，差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后肛門直腸動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后UPDRS評分的比較 兩組患者治療前后UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、UPDRSⅣ及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；針刺組治療后UPDRSⅠ低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，針刺組與對照組UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、UPDRSⅣ及總分比較，差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；UPDRSⅠ為針刺組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者治療前后UPDRS評分比較（分）

3 討論

便秘在帕金森病患者中的發(fā)生率高達(dá)70%，可早于帕金森病運(yùn)動癥狀20余年就出現(xiàn)[9]。目前，關(guān)于帕金森病伴便秘的形成機(jī)制以及影響便秘嚴(yán)重程度相關(guān)因素的結(jié)論尚未統(tǒng)一[10-12]。神經(jīng)病理學(xué)研究表明，在腸神經(jīng)系統(tǒng)的黏膜下和肌間神經(jīng)叢有α突觸核蛋白異常沉積[13-14]。有文獻(xiàn)報道結(jié)腸鏡活檢發(fā)現(xiàn)α突觸核蛋白在腸道的積累，且發(fā)現(xiàn)在帕金森病運(yùn)動癥狀出現(xiàn)前7年[15]。然而，抗帕金森病藥物也可能降低胃移行性復(fù)合運(yùn)動和胃動力[16]。此外，相關(guān)研究表明焦慮、UPDRS評分對患者便秘嚴(yán)重程度起到一定作用，而帕金森病病程、便秘持續(xù)時間、左旋多巴等效劑量均未起到主要作用[17]。焦慮情緒可能通過抑制外周自主神經(jīng)對結(jié)腸的支配或通過大腦皮質(zhì)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)（尤其是副交感神經(jīng)），使腸管擴(kuò)張，腸動力減弱，胃腸道分泌消化液減少，從而引起便秘[18]。此外，便秘嚴(yán)重程度可能與患者生活習(xí)慣及潛在的胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)變性相關(guān)。有人推測，α突觸核蛋白的積累可能起源于腸系神經(jīng)系統(tǒng)，并通過迷走神經(jīng)以一種逆行的方式進(jìn)行運(yùn)輸。通過誘導(dǎo)正常的α突觸核蛋白以一種類似的方式來折疊，這個循環(huán)可能會重復(fù)，并導(dǎo)致連接神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的自我傳播和細(xì)胞丟失，然后蔓延到中樞神經(jīng)系統(tǒng)[19]。研究表明帕金森病患者便秘的發(fā)生與結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間延長、排便動力低、盆底肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)等有關(guān)[20]。目前采用美國運(yùn)動障礙學(xué)會推薦藥物聚乙二醇治療帕金森病伴便秘患者，但長期服用會引起腹痛、腹瀉，甚至電解質(zhì)紊亂。

帕金森病屬于中醫(yī)“顫證”范疇，病機(jī)為陰血不足，肝風(fēng)內(nèi)動。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘是由大腸傳導(dǎo)失職導(dǎo)致的。天樞屬于足陽明胃經(jīng)，是手陽明大腸經(jīng)募穴。本研究通過電針雙側(cè)天樞來調(diào)理帕金森病伴便秘患者的胃腸功能，并與口服聚乙二醇的療效進(jìn)行比較。針刺組便秘癥狀總有效率為82.12%，明顯高于對照組。此外，兩組患者治療前后肛門直腸動力學(xué)指標(biāo)、UPDRS各因子及總分（UPDRSⅠ除外）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，針刺組與對照組比較，差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，針刺組UPDRSⅠ低于治療前，且低于對照組。以上結(jié)果提示，電針雙側(cè)天樞在改善帕金森病患者便秘癥狀的同時，還能改善患者的精神狀態(tài)。在治療觀察的28d中，針刺組應(yīng)用開塞露7次，對照組應(yīng)用開塞露5次。

筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，撳針中脘、下脘、氣海、關(guān)元、大腸俞、小腸俞，能明顯提高帕金森病伴便秘患者的臨床療效，改善肛門直腸動力學(xué)指標(biāo)及生活質(zhì)量評分[21]。由于取穴較多，不能明確治療穴位的相關(guān)性，故本研究僅電針雙側(cè)天樞穴位，發(fā)現(xiàn)帕金森病患者的便秘癥狀明顯改善。在對肛門直腸動力學(xué)和UPDRS評分的影響方面，發(fā)現(xiàn)VEs、VMT等指標(biāo)基本恢復(fù)至正常水平，但治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；此外，電針在改善便秘癥狀的同時，還能改善患者的精神狀態(tài)。

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