王俊杰 盧勇攀 許伶伶 葉倩倩

白內(nèi)障是我國乃至全球第一位的致盲性眼病。目前治療白內(nèi)障的唯一有效方法是手術治療。近年來，隨著臨床醫(yī)學技術及醫(yī)療器械的不斷改進和完善，白內(nèi)障超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶狀體植入術在一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)已經(jīng)成為治療白內(nèi)障的首選手術方式[1]。但中國一些經(jīng)濟不太發(fā)達或邊遠地區(qū)，由于經(jīng)濟條件制約，超聲乳化技術設備昂貴，操作難度較大，術者學習周期長，應用率并不高[2]。而小切口非超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶狀體植入術因其操作步驟少、術后散光少、手術費用低、無需昂貴設備等優(yōu)勢[3]，深受廣大基層臨床醫(yī)師的青睞，也被相當一部分患者選擇和接受。本研究主要通過比較上述兩種手術方式在治療年齡相關性白內(nèi)障患者中的臨床療效，為眼科醫(yī)師選擇合適的手術方式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年5月至2016年5月在本院行白內(nèi)障手術的患者148例148眼，男65例65眼，女83例83眼；年齡51～82（61.3±13.9）歲。采用擲硬幣法隨機分為小切口組69例69眼和超聲乳化組79例79眼。小切口組采用小切口非超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶狀體植入術，男33例33眼，女36例36眼；年齡51～81（61.6±13.7）歲；核硬度分級：核硬度Ⅱ、Ⅲ級25眼，核硬度Ⅳ、Ⅴ級44眼。超聲乳化組采用超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶狀體植入術，男32例32眼，女47例47眼；年齡53～82（60.5±13.8）歲；核硬度分級：核硬度Ⅱ、Ⅲ級 31眼，核硬度Ⅳ、Ⅴ級48眼。兩組患者性別、年齡、核硬度分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患者常規(guī)術前檢查，術前角膜散光＜3.0DC，術前最佳矯正視力為光感～0.5。排除患有嚴重性眼底視網(wǎng)膜和黃斑相關疾病、眼部感染性疾病、瞼板腺功能障礙、嚴重屈光不正、眼球震顫、晶狀體脫位、嚴重心肝腎功能異常者和精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 手術方法 兩組患者在術前3d開始用左氧氟沙星滴眼液預防感染，3次/d；術前1d沖洗結膜囊并剪除上下瞼睫毛；術前1h復方托吡卡胺滴眼液散瞳。2%利多卡因+等量0.75%布比卡因注射液行球后阻滯麻醉，總量約4～5ml。術前常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 小切口組 用15°穿刺刀在3點鐘方向的角膜緣內(nèi)1mm處作輔助切口，用3.0mm角膜穿刺刀在距離角膜緣2.0mm處的顳上方作角鞏膜緣隧道切口，與輔助切口夾角約90°，前房內(nèi)注入粘彈劑。然后進行連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口直徑約（6.5±0.5）mm。而后將主切口擴大至約5.5mm（內(nèi)口大于外口），再充分水分離。接著用Simcoe套管以吸注法吸出表面皮質(zhì)及核外層，前房注入粘彈劑，用粘彈劑針頭旋轉(zhuǎn)中心核確定其已完全分離，核下方注入粘彈劑，使核的一半脫出囊袋進入前房，以寬5.5mm，長8mm的注水式晶狀體圈匙經(jīng)隧道伸入核的后方，緩緩將核托出。之后用8號雙腔注吸針注吸殘余晶狀體皮質(zhì)，行后囊及前囊下拋光，前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑。最后植入PMMA單焦點硬性人工晶狀體于囊袋內(nèi)，吸除前房及囊袋內(nèi)粘彈劑，予以卡巴膽堿注射液0.2ml注入前房進行縮瞳，前房注入平衡鹽溶液，形成前房，水密角膜主切口、輔助切口。

1.2.2 超聲乳化組 主切口距離角膜緣距離為1.5mm，余下制作步驟、粘彈劑填充步驟基本同小切口組。粘彈劑填充后行環(huán)形撕囊，囊口大小約（5.5±0.5）mm，充分水分離、水分層，使用常規(guī)攔截劈核法行囊袋內(nèi)超聲乳化。乳化后予以I/A吸除殘留皮質(zhì)，行后囊及前囊下拋光，然后在前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，最后植入折疊型人工晶狀體于囊袋內(nèi)（美國眼力健公司，Sensar），使用人工晶狀體調(diào)位鉤調(diào)整晶狀體的位置，吸除粘彈劑，前房注入平衡鹽溶液，形成前房，水密切口。

1.3 術后處理 兩組患者術后術眼結膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗布包眼1d。次日打開，后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d。其中妥布霉素地塞米松滴眼液每日用量隔周遞減1次，其余藥物均為4次/d，1個月停藥。

1.4 觀察指標 分別于術后1d、1周、1個月和3個月檢查視力、角膜散光、角膜內(nèi)皮計數(shù)、淚膜破裂時間（break-up time，BUT），并比較兩組患者術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonfferoni法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后視力比較 兩組患者術后不同時間點視力≥0.5的患者所占比例比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后視力比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術前后角膜散光比較 兩組患者組內(nèi)不同時間點角膜散光比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其中術后1d值最大，隨著時間推移呈逐漸下降趨勢。兩組術后1d、1周、1個月和3個月角膜散光與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者手術前后不同時間點角膜散光比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術前后角膜散光比較

2.3 兩組患者手術前后角膜內(nèi)皮計數(shù)比較 兩組患者術前、術后1周角膜內(nèi)皮計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），術后1d、1個月和3個月角膜內(nèi)皮計數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。兩組核硬度≤Ⅲ級患者手術前后角膜內(nèi)皮計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。超聲乳化組中核硬度≥Ⅳ級患者術后不同時間點角膜內(nèi)皮計數(shù)均明顯少于小切口組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表5。

2.4 兩組患者手術前后BUT比較 兩組患者組內(nèi)不同時間點BUT比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其中術后1d值最低，隨著時間推移呈逐漸上升趨勢。兩組患者術后1d、1周和1個月BUT與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但術后3個月BUT基本接近于術前（均P＞0.05）。兩組患者術前、術后1個月和3個月BUT比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但術后1d和1周比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表6。

表3 兩組患者手術前后角膜內(nèi)皮計數(shù)比較

表4 兩組核硬度≤Ⅲ級患者手術前后角膜內(nèi)皮計數(shù)比較

表5 兩組核硬度≥Ⅳ級患者手術前后角膜內(nèi)皮計數(shù)比較

表6 兩組患者手術前后BUT比較（s）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術中后囊破裂、虹膜損傷發(fā)生率和術后角膜水腫、眼部炎癥反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表7。

表7 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

白內(nèi)障術后影響視力的主要原因有角膜散光、角膜水腫和淚膜穩(wěn)定性等。本研究中，兩種手術方式術后1d角膜散光值最大，隨著時間推移呈逐漸下降趨勢。同時，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者手術前后不同時間點角膜散光比較差異均無統(tǒng)計學意義。潘福軍等[4]報道引起手術源性角膜散光的主要原因是手術切口，散光大小與角膜切口大小呈正比，而跟切口距離角膜緣位置呈反比。即角膜切口越大，散光值越大，切口距離角膜緣越遠，散光值越小[5]。筆者認為超聲乳化吸除術切口比小切口非超聲乳化吸除術小，但是后者距離角膜緣遠，且其采用上方鞏膜反式隧道，切口接觸面積大，術中劈核及娩核等過程中角膜形態(tài)穩(wěn)定性好，術中對角膜曲率影響較小。故兩種手術方式因為各自優(yōu)缺點的綜合，致術后各個時間點角膜散光值比較差異均無統(tǒng)計學意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，當核硬度≤Ⅲ級時，兩組患者角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義；當核硬度≥Ⅳ級時，超聲乳化組術后不同時間點角膜內(nèi)皮計數(shù)均明顯少于小切口組。劉明華等[6]研究指出，超聲乳化組角膜內(nèi)皮細胞損失率可達27.3%～33.8%，高于囊外摘除術，與本研究核硬度≥Ⅳ級類似。Storr-Paulsen等[7]研究認為，對于軟核，兩種術式對內(nèi)皮的損傷無明顯差異。分析其原因，主要是因為超聲乳化所需的能量及時間與核的硬度呈正比[8]，核的硬度越高，超聲所用的時間越長，產(chǎn)生的熱量越高，更容易造成角膜內(nèi)皮損傷。本研究中核硬度≥Ⅳ級患者，采用超聲乳化吸除術治療時，劈核所用時間較長，較硬的核碎片及較大的超聲能量均使患者極易發(fā)生角膜水腫和角膜失代償；采用小切口非超聲乳化吸除術時，不僅避免了超聲乳化的能量損傷，也無需對晶狀體核進行過多的轉(zhuǎn)動，對內(nèi)皮損傷較小[9]。當晶狀體核較軟時，超聲乳化組手術治療時間較短，且使用負壓較小，無明顯核碎片，因此與小切口組相比，兩組角膜內(nèi)皮計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義。

白內(nèi)障術后另一大關鍵問題是干眼癥的出現(xiàn)。劉祖國等[10]認為手術因素產(chǎn)生的干眼癥可以追溯到兩個方面，其一是因為圍術期眼局部藥物毒性、光毒性、術后炎癥反應本身、眼表結構異常修復等導致淚液分泌或動力學異常；其二是手術本身操作引起的淚液分泌、分布、排出等環(huán)節(jié)的異常。本研究中，手術前后用藥、術中消毒過程幾乎完全一致，因此不考慮圍術期的影響。多位學者研究后發(fā)現(xiàn)術后BUT均較術前降低，后又逐漸恢復至術前水平。目前BUT研究結果未能一致，是因為熒光染色法影響因素較多，包括受試劑濃度、劑量、環(huán)境溫濕度和檢查者的主觀判斷。本研究顯示小切口組和超聲乳化組術后1d和1周BUT比較差異均有統(tǒng)計學意義，超聲乳化組對淚膜的穩(wěn)定性影響較小。這與Oh等[11]的研究結果一致，較小的切口對BUT影響較小，較大的透明角膜切口會造成較明顯的角膜敏感度下降，瞬目動作減少，造成淚液的蒸發(fā)過強，影響?zhàn)さ鞍讓釉谘郾淼木鶆蚍植?，使水液層和脂質(zhì)層無法很好地附著在黏液蛋白層，從而導致淚膜的穩(wěn)定性降低。同時，角膜切口局部隆起、切口處角膜水腫和上皮損傷等使術后角膜不規(guī)則性增加，也會影響?zhàn)ひ旱鞍讓拥酿じ剑瑢е聹I膜的穩(wěn)定性差。

本研究顯示兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。角膜水腫是因術者操作（超聲能量損傷、晶體碎片的機械損傷、灌流液等）影響內(nèi)皮細胞的功能導致。后囊破裂也是硬核超聲乳化術中常見的并發(fā)癥之一[12]，術中任何一步操作不當均可引起，尤其是超聲乳化吸除術中對晶狀體核的劈開及旋轉(zhuǎn)過程，一旦發(fā)生后囊破裂，多數(shù)情況需改行小切口非超聲乳化吸除術[13]。

綜上所述，小切口非超聲乳化吸除術與超聲乳化吸除術對白內(nèi)障患者均有較好的療效，對于軟核，兩種方法比較差異無統(tǒng)計學意義；對于硬核，小切口組角膜內(nèi)皮的丟失優(yōu)于超聲乳化組。白內(nèi)障手術方式的選擇應參考適用人群、所在地區(qū)的經(jīng)濟水平，手術方式的選擇應該結合手術效果及經(jīng)濟負擔的綜合值，達到利益最大化。

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