季孝 劉思宇 史楊 王偉文

小年齡兒童的非特異性免疫、體液免疫和細胞免疫功能均不成熟，因此，其抗感染能力較成年人及年長兒低下，容易發(fā)生呼吸道和消化道感染[1]?；撔员馓殷w炎占小兒呼吸道感染性疾病的10%～15%，常見病原體包括：細菌、EB病毒、腺病毒，近來發(fā)現(xiàn)肺炎支原體（MP）感染引起的化膿性扁桃體炎也不在少數(shù)[2]。由于病原體辨識不清而造成誤診，使感染擴散甚至發(fā)展成敗血癥，病情發(fā)展快，來勢兇險[1]。因此，做好兒童化膿性扁桃體炎的鑒別診斷顯得尤為重要。降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白 A（serum amyloid A，SAA）在臨床用于診斷感染性疾病有較好的作用，但是由于兒童自身特異性，以上指標在單獨診斷兒童化膿性扁桃體炎的靈敏度、特異度均不能讓臨床醫(yī)生滿意。由于PCT、CRP、SAA聯(lián)合診斷方面的研究報道較少，筆者以本院123例患兒為研究對象，探討PCT、CRP、SAA聯(lián)合檢測對兒童化膿性扁桃體炎鑒別診斷的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年6月在我院住院治療的兒童化膿性扁桃體炎患兒123例，男62例，女 61例，年齡（3.93±2.61）歲；均符合《兒科學》第 8版相關診斷標準。納入標準：細菌感染化膿性扁桃炎符合痰液或咽拭子培養(yǎng)出致病菌（排除污染菌）；MP感染化膿性扁桃體炎符合血液檢出MP IgM抗體為陽性，且MP急性期IgG抗體及恢復期的IgG抗體滴度有4倍以上升高；病毒感染化膿性扁桃體炎符合血液經(jīng)分子生物學診斷技術檢測EB病毒、腺病毒陽性。排除標準：入院時間＜24h；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾?。患谞钕貱細胞癌；正在激素治療的患者；病原體混合感染者。其中細菌感染組74例，男38例，女36例；感染的細菌包括：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌。MP感染組29例，男13例，女16例；病毒感染組20例，男11例，女9例。

1.2 檢測方法 采用真空管在入院當天采集空腹靜脈血，通過離心方式取血清，微生物標本在入院當天采集，操作規(guī)范均按SOP執(zhí)行。血清PCT檢測采用化學發(fā)光法使用德國羅氏公司的Cobas8000分析儀及配套試劑；CRP檢測以速率散射比濁法采用美國雅培公司全自動生化分析儀c16000及配套試劑；SAA檢測以速率法使用美國雅培公司全自動生化分析儀c16000及其配套試劑。所有檢測項目均要求，在質控在控后由專業(yè)的檢驗人員在當天完成檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以 表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù) M（P25～P75）表示，兩組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H（K）檢驗；將PCT、CRP、SAA進行多因素logistic回歸分析，獲得3種指標聯(lián)合的回歸模型P，繪制ROC曲線，計算AUC，評價PCT、CRP、SAA診斷細菌感染、MP感染引起化膿性扁桃體炎的靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒臨床基本資料的比較 不同病原體引起化膿性扁桃體炎患兒各感染組性別比例、年齡、體溫、WBC等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；病毒感染組患兒住院時間最長，MP感染組患兒中性粒細胞百分比（N%）最高，3組間住院時間和中性粒細胞百分比比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.O5）。見表1。

表1 3組患兒臨床基本資料的比較

2.2 3組患兒PCT、CRP、SAA水平的比較 細菌感染組PCT水平高于MP感染組和病毒感染組，差異有統(tǒng)計學意義；細菌感染組和MP感染組CRP、SAA水平均高于病毒感染組，差異有統(tǒng)計學意義；病毒感染組CRP、SAA水平在3組中均為最低。見表2。

表2 3組患兒PCT、CRP、SAA水平的比較

2.3 PCT、CRP、SAA診斷效能評價 以細菌感染、MP感染、病毒感染為對象，對細菌感染化膿性扁桃體炎PCT、CRP、SAA測定值繪制ROC曲線。3種指標聯(lián)合檢測 ROC 曲線分析，設 x1=PCT，x2=CRP，x3=SAA，得 3種指標聯(lián)合的回歸模型P，其logistic回歸方程為log（P/1-P）=-23.660+10.559x1+0.827x2+0.142x3，對數(shù)據(jù)表產(chǎn)生的PCT、CRP、SAA和新變量 P進行ROC曲線分析，PCT、CRP、SAA診斷細菌感染化膿性扁桃炎的ROC曲線見圖1；PCT+CRP+SAA聯(lián)合診斷細菌感染化膿性扁桃體炎的效能最大，AUC為0.871，靈敏度及特異度分別為：0.838、0.796，見表 3。

圖1 PCT、CRP、SAA、PCT+CRP+SAA診斷細菌感染化膿性扁桃體炎的ROC曲線

表3 PCT、CRP和SAA診斷細菌感染引起化膿性扁桃體炎的ROC曲線參數(shù)

以MP感染和病毒感染為對象，PCT、CRP、SAA診斷MP感染化膿性扁桃體炎的ROC曲線見圖2；PCT AUC為0.429，診斷價值低；CRP、SAA診斷MP感染化膿性扁桃炎均具有較高的診斷價值，見表4。因此，無須再進行PCT+CRP+SAA聯(lián)合診斷。

3 討論

兒童化膿性扁桃體炎在臨床上起病急、進展迅速，且感染途徑復雜，一般資料、癥狀、體征及常規(guī)檢驗又無特異性的特點，因此發(fā)病早期容易混淆感染類型，導致誤診或抗生素濫用而錯過治療的關鍵時期。以往多通過對患兒的血液、體液或分泌物的細菌培養(yǎng)和病毒分離來確診，因方法復雜、耗時長及檢測窗口期問題，導致陽性率低，致使一些重癥患兒的病情在未確診之前已惡化，違背了早診斷、早治療的目的。臨床醫(yī)師為實現(xiàn)對病情的及時控制，降低其致殘、致死率，迫切希望能找到一種能快速、有效的診斷方法。

圖2 PCT、CRP、SAA診斷MP感染化膿性扁桃體炎的ROC曲線

表4 PCT、CRP和SAA診斷MP感染引起化膿性扁桃體炎的ROC曲線參數(shù)

在臨床上，PCT、CRP、SAA在兒童感染性疾病診斷方面有一定的意義。PCT是116個氨基酸組成的無激素活性降鈣素前體[3]，由于細菌脂多糖在短時間就能誘導大量PCT生成，而支原體感染和病毒感染分泌的IL會阻斷PCT分泌，故PCT分泌量有所下降[4]。CRP是肝臟合成的一種急性時相蛋白，健康者血清濃度很低，當細菌感染引起炎癥或組織損傷或手術后，其濃度顯著增高[5]，由于多數(shù)細菌感染發(fā)生在細胞外，細胞膜在其作用下分離，暴露出膽堿磷酸分子和提供一個CRP的附著點，有利于CRP的合成；與此相反，病毒感染主要在機體細胞內進行，完整的細胞無法暴露磷脂蛋白質，限制了CRP的產(chǎn)生[6]；支原體感染則引起細胞免疫功能紊亂，導致組織損傷，使CRP的水平升高[7]。SAA是104個氨基酸組成的多肽，主要由肝臟產(chǎn)生，是一種較為敏感的急性期反應蛋白[8]，正常情況下，機體內SAA含量極少，當機體受到細菌、支原體、衣原體等抗原刺激后，肝細胞分泌大量的SAA入血，在5～6h內升高1 000倍[9-10]，且超過參考值上限時間早于CRP。本研究顯示，細菌感染組的PCT水平是最高的，MP感染組與病毒感染組的PCT水平無差異；細菌感染、MP感染組的CRP、SAA水平高于病毒感染組；病毒感染組的CRP、SAA水平最低。因此，PCT、CRP、SAA對3個感染組的區(qū)分是有價值的。值得注意的是，在兒童化膿性扁桃體炎感染早期，還不能區(qū)分是細菌感染、MP感染還是病毒感染的情況下，雖然，PCT、CRP、SAA迅速升高，但是兒童免疫系統(tǒng)不成熟的緣故，不能顯示出PCT、CRP、SAA診斷細菌、MP及病毒感染的優(yōu)勢，而細菌感染化膿性扁桃體炎進展迅速，不容耽誤，因此本文探索3者聯(lián)合檢測的意義，以期在兒童化膿性扁桃體炎感染早期即使PCT、CRP、SAA微弱的變化，也能辨識出不同病原體感染的存在，并進行及時、有效、針對性的治療。

聯(lián)合檢測血清PCT、CRP、SAA水平，并動態(tài)觀察PCT、CRP、SAA水平變化，可提高診斷感染性疾病的靈敏度、特異度，減少誤診，且有利于感染類型的鑒別，實現(xiàn)早期鑒別診斷疾病，以針對性的治療。ROC曲線是一種將靈敏度、特異度結合起來綜合評價診斷試驗準確程度的方法，將曲線形狀及AUC進行分析，其結果不會受患病率的影響。 通過ROC曲線分析找出PCT、CRP、SAA的最適臨界值由此來判斷感染指標的靈敏度及特異度，有利于判斷差異性，從而正確的分析出PCT、CRP、SAA聯(lián)合檢測對兒童化膿性扁桃體炎的診斷意義。根據(jù)報道，AUC在0.5以下時無診斷價值，AUC在0.5～0.7時有較低的準確性，在0.7～0.9時有較高的準確性，在0.9以上時準確性最高[10]。本研究結果表明，PCT+CRP+SAA聯(lián)合檢測診斷細菌感染化膿性扁桃體炎的AUC為：0.871，與各單項檢測比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；當 PCT、CRP、SAA 臨界值分別為：0.255ng/ml、15.50mg/L、40.85 mg/L 時，PCT+CRP+SAA 診斷細菌感染化膿性扁桃體炎的靈敏度、特異度分別為：0.838、0.796?？梢?，PCT+CRP+SAA聯(lián)合檢測鑒別診斷細菌感染化膿性扁桃體炎的效能最大。PCT診斷細菌感染化膿性扁桃體炎的臨界值為 0.255ng/ml，則 PCT＜0.255ng/ml的感染類型可能與MP感染、病毒感染有關，繪制其兩者為對象的ROC曲線顯示：CRP、SAA診斷MP感染化膿性扁桃體炎的AUC分別為：0.933、0.990，且兩者比較AUC無差異，當CRP、SAA診斷臨界值分別為：11.00、47.80mg/L時,兩者的靈敏度分別為：0.862、0.966，特異度分別為：0.850、1.000, 且兩者比較AUC無差異，可見，鑒別診斷MP感染化膿性扁桃體炎時，任選CRP、SAA均具有較好的價值。

綜上所述，PCT、CRP、SAA是感染的非特異指標，通過以上3種指標組合檢測，可以獲得有效的、特異的輔助診斷，必要時結合細菌培養(yǎng)、病毒分離、免疫檢測等，能幫助臨床快速準確判斷感染類型，起到早診斷、早治療的目的，還能避免抗生素濫用。血清PCT、CRP、SAA聯(lián)合檢測能快速、有效地鑒別診斷細菌感染化膿性扁桃體炎；CRP或SAA檢測對鑒別診斷MP感染與病毒感染扁桃體炎均具有較好的價值。本研究的不足之處：由于病原學檢測技術的局限性，可能存在部分混合感染；部分患兒在入院前，己使用過抗生素，可能使PCT的結果下降[11]，對本文結果產(chǎn)生一定影響。

[1]王衛(wèi)平.兒科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:2.

[2]盧一麗,單小鳴,金佳蕙.不同病原體引起的兒童化膿性扁桃體炎的臨床特點[J].浙江醫(yī)學,2016,32(3):186-188,191.

[3]Dymicka-Piekarska V,Wasiluk A.Procalcitonin(PCT),contemporary indicator of infection and inflammation[J].Postepy Hig Med Dosw(Online),2015,69:723-728.

[4]Yang AP,Liu J,Yue LH,et al.Neutrophil CD64 combined with PCT,CRP and WBC improves the sensitivity for the early diagnosis of neonatal sepsis[J].Clin Chem Lab Med,2016,54(2):345-351.

[5]IsmailAQ,GandhiA.Using CRP in neonatal practice[J].J Matern FetalNeonatalMed,2015,28(1):3-6.

[6]Liqin Gao,Xinghui Liu,Denghai Zhang,et al.Early diagnosis of bacterial infection in patients with septicopyemia by laboratory analysis of PCT,CRP and IL-6[J].Exp Ther Med,2017,13(6):3479-3483.

[7]Zhang Y,Zhou Y,Li S,et al.The Clinical Characteristics and Predictors of Refractory Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in Children[J].PLoS One,2016,11(5):e0156465.

[8]Liu J,Huang P,He Y,et al.Serum amyloid A and clusterin as potential predictive biomarkers for severe hand,foot and mouth disease by 2D-DIGE proteomics analysis[J].PLoS One,2014,9(9):e108816.

[9]田月如,李巍,葉志成,等.血清淀粉樣蛋白A和C反應蛋白檢測在兒童感染性疾病診斷中的應用[J].檢驗醫(yī)學,2017,5(32):382-385.

[10]Zhang X,Ru XF,Wang Y,et al.Clinicalcharacteristics of neonatal fungal sepsis in neonatal intensive care unit[J].Beijing Da Xue Xue Bao.2017,49(5):789-793.

[11]陳杰華,鄭躍杰,王妹,等.降鈣素原和C-反應蛋白對兒童全身和局部細菌感染的診斷價值[J].中國循證兒科雜志,2013,8(2):87-91.