何兆洋 吳國民 童雷

脂溢性角化病、皮脂腺痣、基底細(xì)胞癌及鱗狀細(xì)胞癌是耳廓較為常見的腫瘤[1-3]，手術(shù)切除腫瘤是其主要治療手段。由于耳廓缺少皮下組織，加上軟骨起支撐作用，尤其是前外側(cè)面，即使小面積皮膚缺損也很難通過減張縫合切口。因此，徹底切除腫瘤后，如何修復(fù)創(chuàng)面、保持耳廓外形、避免術(shù)后感染等方面存在一些困難。筆者收集89例采用游離皮片移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)耳廓腫瘤切除術(shù)后組織缺損的患者臨床資料，現(xiàn)將其診治過程和療效報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年4月至2017年3月收治的89例（89耳）耳廓較常見皮膚腫瘤患者的臨床資料（天臺縣人民醫(yī)院35例，浙江省臺州醫(yī)院54例），其中男 61例，女 28例；年齡 39～82（59.4±6.27）歲；右耳廓47例，左耳廓42例；腫瘤位于耳廓前外側(cè)面83例（對耳輪下腳2例，耳輪腳3例，三角窩8例，對耳輪11例，耳甲腔及耳甲艇16例，耳甲腔25例，耳甲腔及對耳輪18例），耳廓后內(nèi)側(cè)面上部3例，耳輪側(cè)緣3例；腫瘤大小為0.3cm×0.4cm至5.9cm×3.0cm不等；病史7d至50余年不等。所有患者由他人或自己偶然發(fā)現(xiàn)，腫物逐漸增大，速度較慢，可伴有瘙癢、灼熱感，搔抓后有少量出血、滲出、結(jié)痂或潰瘍，無疼痛。腫塊外觀呈結(jié)節(jié)狀、乳頭狀，表面有潰瘍或結(jié)痂，黑色、棕褐色、淡紅色不等，邊界圓形、近似橢圓或地圖樣不規(guī)則，但較清楚，見圖1。耳周淋巴結(jié)無腫大。病理類型：脂溢性角化病68例，基底細(xì)胞癌13例（表淺潰瘍型11例，結(jié)節(jié)型2例），高分化鱗狀細(xì)胞癌6例，皮脂腺痣2例。

1.2 治療方法 在局部麻醉或全麻氣管插管下，行耳廓腫瘤切除+游離皮片移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。（1）良性腫瘤：距腫瘤邊緣1～2mm作皮膚切口，保留耳廓軟骨膜；（2）基底細(xì)胞癌非浸潤型：距腫瘤邊緣3mm作皮膚切口；（3）基底細(xì)胞癌浸潤型：距浸潤結(jié)節(jié)邊緣5mm作皮膚切口；（4）低風(fēng)險(xiǎn)的高分化鱗癌：距腫瘤邊緣5mm作皮膚切口[4]；（5）惡性腫瘤侵犯耳廓時(shí)，需擴(kuò)大至1.0cm以上，若軟骨膜完好、軟骨表面光滑，將軟骨膜一并切除即可，若軟骨膜受惡性腫瘤浸潤且軟骨表面粗糙時(shí)，將軟骨一并切除（本組切除耳甲腔軟骨3例）。查看切下的標(biāo)本，若切緣或基底欠安全，需作適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大切除。取同側(cè)耳后帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植68例，鎖骨上帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植12例，鎖骨下上胸部全厚皮片移植5例，皮片縫合固定后表面覆蓋凡士林紗布及棉紗團(tuán)，用預(yù)留縫線作荷包結(jié)扎固定，見圖2；耳輪腳前推進(jìn)皮瓣修復(fù)2例，耳屏前皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)1例，耳輪尾及耳垂帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)1例。術(shù)后10d拆除縫線及荷包結(jié)扎線，分次拆除包括供皮區(qū)在內(nèi)的縫線。

圖1 左耳甲棕褐色乳頭狀新生物

圖2 耳廓腫瘤切除+游離皮片移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)過程（a：切除腫塊、縫合皮片，留結(jié)扎線；b：用預(yù)留縫線行荷包結(jié)扎，固定皮片）

2 結(jié)果

2.1 移植物存活情況 除移植面積最大的1例患者（鎖骨下上胸部全厚皮片移植）術(shù)后發(fā)生感染及大部分皮膚壞死（經(jīng)換藥后痊愈）外，其余均一次性移植成功，移植物均存活，見表1。移植皮片近期著色普遍較深，見圖3；隨時(shí)間推移與耳廓皮膚趨于一致，經(jīng)半年改建后變得較為平整。

圖3 術(shù)后17d移植皮片存活

表1 89例耳廓腫瘤切除后不同組織缺損修復(fù)術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 供皮區(qū)術(shù)后改變及處置 利用耳廓自身組織修復(fù)后，耳廓有所縮小。術(shù)后2月余，供皮區(qū)局部瘢痕增生、瘙癢3例，可能與取皮后切口張力較高、愈合不良及瘢痕體質(zhì)等有關(guān)。門診隨訪并給予醋酸曲安奈德注射液+等量2%利多卡因注射液，每3～4周注射1次，平均注射3.3次后消退（至局部稍變蒼白）。

2.3 術(shù)后隨訪情況 對良性腫瘤患者隨訪6個月、惡性腫瘤患者隨訪1年以上，89例患者均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

皮脂腺痣是一種以表皮及附屬器為主的錯構(gòu)瘤[5]，通常在出生或出生后不久發(fā)生，呈顆粒狀斑塊或乳頭樣增生，皮損可由淡黃色、棕色到黑褐色，外觀會有所改變，少數(shù)可并發(fā)基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等惡性腫瘤。病因相對明確，如從小發(fā)病、病史較長等。脂溢性角化病又稱為老年疣或基底細(xì)胞乳頭狀瘤，是耳廓最常見的良性腫瘤。它起源于皮膚的基底層，此層含有神經(jīng)脊來源的黑色素細(xì)胞，可有黑色素沉著，但很少發(fā)生惡變、感染、糜爛等，外觀呈乳頭樣、簇狀增生，周圍可移行至咖啡色斑，邊界清楚，病變局限于皮膚，病理上以棘層肥厚型、角化過度型為主，可見角化微囊腫形成或伴皮脂腺增生[6]。耳廓基底細(xì)胞癌多原發(fā)于耳甲腔，以表淺型多見，結(jié)節(jié)型次之，少數(shù)為浸潤型，有黑色素沉著，邊界較清楚；因耳廓前面的皮膚缺少皮下組織，惡性腫瘤有時(shí)可浸潤至軟骨膜而使軟骨受累[7]。本組患者中未發(fā)現(xiàn)浸潤至耳廓背面軟骨膜者。鱗狀細(xì)胞癌多為中分化癌，惡性程度較高，好發(fā)生于耳廓上部，呈浸潤性生長，進(jìn)展迅速；常發(fā)生潰瘍，毀壞耳廓軟骨；可引起區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)后往往難以修復(fù)。角棘皮瘤型高分化鱗癌表面附有鱗屑，由頂端角質(zhì)栓和基底呈圓形、色淡紅的肉質(zhì)部分構(gòu)成，邊界較清楚[8]。

用鄰近帶蒂皮瓣修復(fù)耳廓創(chuàng)面方便、組織血運(yùn)良好，有利于切口愈合，適用于修復(fù)創(chuàng)面較小且臨近皮膚者。耳廓腫瘤切除術(shù)后多數(shù)可通過游離植皮進(jìn)行修復(fù)，如耳廓皮膚缺損面的長、寬在1.5cm左右，盡可能取同側(cè)耳后帶真皮下血管網(wǎng)的皮片，即帶有少量皮下組織的皮片；該皮片較薄，與受皮區(qū)厚薄相當(dāng)，易存活，色差較小。面積較大且無法在耳后取得足夠大的皮片時(shí)，改在同側(cè)鎖骨上窩區(qū)，此處皮膚相對較薄，根據(jù)受皮區(qū)皮膚的厚薄取帶真皮下血管網(wǎng)皮片或全厚皮片。組織缺損較深或面積過大時(shí)，可在同側(cè)鎖骨下切取全厚皮片[9]。

然而，通過耳周皮瓣推進(jìn)或轉(zhuǎn)移的方式進(jìn)行修復(fù)，會使耳廓附著處的輪廓變淺；利用耳廓自身組織瓣會使耳廓有所縮??；而較厚的皮瓣會使局部顯得臃腫，必要時(shí)行Ⅱ期整形手術(shù)加以矯正[10-11]。全厚皮片包括帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植的要求較高，隨著移植面積的增大，移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。筆者歸納發(fā)生移植失敗的原因，主要有以下3點(diǎn)：（1）耳廓前外側(cè)面植皮創(chuàng)面跨過對耳輪、耳輪腳等凹凸不平的區(qū)域或面積過大，荷包結(jié)扎未能將皮片充分壓在創(chuàng)面上；（2）老年人周圍末梢血循環(huán)相對較差；（3）全厚皮片本身的存活率較其他皮片低[10]。

綜上所述，耳廓腫瘤切除術(shù)后用全厚及帶真皮下血管網(wǎng)皮片因有足夠的厚度，可使包括軟骨部分切除后的耳廓創(chuàng)面修復(fù)且較為平整，移植皮片存活后能確保耳廓外形不受其收縮牽拉變形，該方法可在臨床推廣。

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