馮大剛,汪亞強(qiáng),王鑫靈,朱明雙

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 (成都 610072)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部骨折、骨性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等的主要手段，往往需要通過(guò)外科技術(shù)將人工生物材料合成的假體植入體內(nèi)代替患病髖關(guān)節(jié)功能，以達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的，因該手術(shù)具備切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。然而，越來(lái)越多的臨床報(bào)道[2-3]指出，麻醉方式、麻醉藥物選擇、手術(shù)操作及圍術(shù)期生理、心理狀態(tài)等均可導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)，尤其是老年患者，POCD風(fēng)險(xiǎn)更高，程度更嚴(yán)重。POCD通常為麻醉及術(shù)后出現(xiàn)定向、記憶與思維能力的持續(xù)性障礙，并伴社會(huì)交際、溝通等社會(huì)活動(dòng)能力減弱或衰退。老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后POCD直接增加了其住院時(shí)間，不利于疾病康復(fù)。在此背景下，本文研究老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療前后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)水平變化與術(shù)后認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年2月至2018年1月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者的臨床資料，其中男性患者23例(38.33%)，女性患者37例(61.67%)，年齡60～78(66.95±5.52)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；有明顯的髖關(guān)節(jié)疾患，如關(guān)節(jié)炎、骨折、股骨頭壞死等；為初次發(fā)?。环先y關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床指征；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)病情分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前認(rèn)知功能正常，可正常溝通交流；簽署手術(shù)知情同意書(shū)；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受髖關(guān)節(jié)融合術(shù)；術(shù)前明確存在肝腎功能不全及心腦血管重大疾病；需輸血或術(shù)中出血量超過(guò)理論血容量的10%；入選前2周內(nèi)服用非甾體類抗炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物如阿片類藥物；術(shù)前即有神經(jīng)性疾病、心理疾?。粐?yán)重的視聽(tīng)障礙，無(wú)法正常交流；有局麻藥過(guò)敏史及酒精或藥物依賴史；術(shù)前嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；臨床病歷信息及相關(guān)資料不全。60例患者中，術(shù)后未發(fā)生POCD者42例，為對(duì)照組；發(fā)生POCD者18例，為試驗(yàn)組，兩組各項(xiàng)基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 術(shù)后POCD診斷

由專人負(fù)責(zé)采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)評(píng)分[4]評(píng)價(jià)患者的術(shù)后認(rèn)知功能，術(shù)前、術(shù)后24 h個(gè)各評(píng)估1次，該項(xiàng)評(píng)分共計(jì)30分，包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、回憶能力(3分)、語(yǔ)言能力(9分)，21～27分、10～20分、≤9分分別對(duì)應(yīng)輕度、中度、重度認(rèn)知功能障礙，評(píng)分越低認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。以術(shù)后MMSE評(píng)分≤27分診斷為POCD。

1.3 麻醉及手術(shù)方法

所有患者入院后進(jìn)行基礎(chǔ)疾病、常用藥物、關(guān)節(jié)功能等評(píng)估，并請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師會(huì)診和協(xié)助治療。術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食、常規(guī)灌腸、阿片類鎮(zhèn)痛藥及指導(dǎo)患肢皮膚牽引。進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度等。所有患者均采用氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)藥物為芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨，麻醉維持藥物為1.2%～1.5%異氟烷，術(shù)中間斷靜注維庫(kù)溴銨。所有患者均行后外側(cè)入路人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)，由本科室同1組高年資醫(yī)師完成，人工關(guān)節(jié)采用施樂(lè)輝公司的髖關(guān)節(jié)生物型假體。手術(shù)結(jié)束后給予口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥或肌內(nèi)注射止痛藥或鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者分別于術(shù)前，術(shù)后6 h、1、3、7 d接受空腹靜脈采血，4 ℃環(huán)境下1 000 r/min,離心10 min(離心半徑15 cm)，分離血清，于-20 ℃冰箱中保存待測(cè)。采用免疫散射比池法測(cè)定CRP濃度，Westergren試管測(cè)定法定量檢測(cè)ESR水平。正常參考值[4]：CRP<10 mg/L，ESR<20 mm/h。記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后CRP和ESR峰值情況及二者表達(dá)水平異常率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間基線資料、血清CRP、ESR峰值異常率比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間術(shù)前、術(shù)后血清CRP、ESR水平比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)；術(shù)后POCD的危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)前、術(shù)后血清CRP變化

兩組術(shù)前血清CRP水平高于正常值，且均在術(shù)后6 h或術(shù)后1 d達(dá)到峰值，隨后逐漸降低。試驗(yàn)組術(shù)前，術(shù)后6 h、1、3、7 d血清CRP濃度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后血清CRP變化比較

2.2 比較兩組術(shù)前、術(shù)后血清ESR變化

兩組患者術(shù)前血清ESR水平高于正常值，術(shù)后進(jìn)一步升高，且均在術(shù)后1 d達(dá)到峰值，隨后逐漸降低。試驗(yàn)組術(shù)前，術(shù)后6 h、1、3、7 d血清ESR水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血清ESR變化比較

2.3 比較兩組血清CRP、ESR峰值異常率

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組圍術(shù)期血清CRP、ESR峰值異常率均明顯高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即試驗(yàn)組圍術(shù)期炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重(表4)。

2.4 術(shù)后發(fā)生POCD的影響因素分析

以連續(xù)變量形式納入性別、年齡、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后血清CRP、ESR為自變量，以是否發(fā)生POCD為因變量(是=1，否=0)，Logistic回歸分析顯示，術(shù)前、術(shù)后1 d血清CRP、ESR水平是POCD的影響因素(P<0.05)(表5)。

表4比較兩組血清CRP、ESR峰值異常率[n(%)]

組別nCRP峰值異常率ESR峰值異常率對(duì)照組4219(45.24)14(33.33)試驗(yàn)組1814(77.78)12(72.22)P0.0400.034

注：異常率為術(shù)前或(和)術(shù)后峰值異常

表5 術(shù)后發(fā)生POCD的Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)老齡化進(jìn)程日漸加快，加之老年人對(duì)生活質(zhì)量改善方面的要求逐漸增強(qiáng)，需置換髖關(guān)節(jié)的老年患者不斷增多，全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)于髖、膝關(guān)節(jié)病變晚期患者可獲得肯定的遠(yuǎn)期效果，在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高日?；顒?dòng)能力方面可取的滿意的臨床療效[5]。然而，手術(shù)切口、術(shù)中大面積組織暴露、麻醉方式及藥物、術(shù)后疼痛等的影響，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中部分患者可發(fā)生POCD，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)速度與生活質(zhì)量。老年患者術(shù)后POCD的病理生理學(xué)機(jī)制至今仍未完全闡明，目前臨床學(xué)者提出的原因包括麻醉和炎癥反應(yīng)。一方面，麻醉藥物可經(jīng)呼吸道、靜脈或肌肉進(jìn)入體內(nèi)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，病改變突觸可塑性，干擾神經(jīng)信號(hào)傳遞，往往引起為神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、智力下降、反射抑制等POCD表現(xiàn)[6]。另一方面，手術(shù)可對(duì)患者機(jī)體帶來(lái)強(qiáng)烈刺激，促使免疫系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致強(qiáng)烈的外周炎性反應(yīng)，使多種炎癥因子如CRP、ESR、白介素-8等水平上升，這些細(xì)胞因子直接或者間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生繼發(fā)性炎性反應(yīng)，引發(fā)海馬結(jié)構(gòu)和功能改變，干擾神經(jīng)活動(dòng)及突觸的連接功能；且高濃度的炎性因子可產(chǎn)生一定的神經(jīng)毒性，增加神經(jīng)退行性病變的可能，從而誘發(fā)POCD[7-8]。

本研究抽取的接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者中，試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后6 h、1、3、7 d血清CRP、ESR水平均明顯高于對(duì)照組；且與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組血清CRP、ESR峰值異常率均明顯高，提示術(shù)前、術(shù)后血清CRP、ESR水平可能與老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。其中，CRP(半衰期為15 h)為急性、非特異性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷后急劇上升，可高出正常值的幾十倍，其上升幅度、持續(xù)時(shí)間與損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、感染等嚴(yán)重程度成正比[9]。研究[10]表明老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期POCD與圍術(shù)期血清CRP等炎性因子密切相關(guān)。國(guó)外亦有文獻(xiàn)[11]顯示，CRP表達(dá)水平在患者接受腰椎術(shù)后3～4 d可達(dá)到最高水平，并與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。同時(shí)，在急性炎癥反應(yīng)過(guò)程中，ESR是一個(gè)相對(duì)敏感的指標(biāo)，其在骨科術(shù)后亦可明顯升高。具體表現(xiàn)為當(dāng)患者受到較強(qiáng)刺激或損傷時(shí)，紅細(xì)胞受到的血漿阻力會(huì)不同程度的減少，促使血清ESR水平上升[12]。林偉文等[13]發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的血清ESR水平通常在術(shù)后1～3 d達(dá)峰值，之后呈緩慢下降趨勢(shì)，但下降幅度不明顯(考慮為創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程的影響)，一定時(shí)期后ESR可恢復(fù)至術(shù)前正常水平。研究[14]顯示老年患者在接受腰椎術(shù)治療后ESR水平升高可能提示發(fā)生發(fā)生感染，ESR水平的升高還可刺激大腦內(nèi)除神經(jīng)元以外的神經(jīng)細(xì)胞，與神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變具有一定關(guān)系。黃凱等[15]的觀點(diǎn)亦與之類似，且該研究指出CRP表達(dá)水平升高可加快血沉，促進(jìn)ESR升高。

綜上所述，本研究進(jìn)一步通過(guò)Logistic回歸分析證實(shí)術(shù)前、術(shù)后1 d血清CRP、ESR水平是POCD的影響因素，由此表明老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療前后血清CRP、ESR水平變化與術(shù)后認(rèn)知功能具有相關(guān)性，術(shù)前術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血清CRP、ESR水平有助于預(yù)測(cè)POCD風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)老年患者盡快康復(fù)出院有重要意義。

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