侯富壤,劉 鵑,陳衛(wèi)中Δ

1.成都醫(yī)學院 公共衛(wèi)生系(成都 610500)；2.四川省內(nèi)江市疾病預(yù)防控制中心(內(nèi)江 641100)

手足口病(hand-foot-and-mouth disease，HFMD)是由一組腸道病毒引起的急性傳染病。1957年新西蘭首次報道該病，此后在新加坡、芬蘭等國流行，成為各國關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1-3]。我國自1980年開始有HFMD的報道，1985年以前柯薩奇病毒A組16型(coxsackie virus A16,CoxA16)是該病的唯一病原，但隨后研究結(jié)果顯示腸道病毒71型(enterovirus 71，EV71)在HFMD的病原學中占有越來越重要的地位[4]。研究[5]表明不同病毒型別感染的臨床表現(xiàn)、疾病的嚴重程度以及預(yù)后存在差別，一般重癥病例與EV71構(gòu)成比呈正相關(guān)關(guān)系。在引起手足口病的EV71、CoxA16以及其他病毒型別中，EV71感染組發(fā)熱時間最長，也最容易導(dǎo)致重癥手足口病[6]。重型手足口病可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，如腦炎、腦脊髓炎、腦干腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥及心肌炎、肺水腫等，使患兒發(fā)生癱瘓甚至死亡等不良結(jié)局。不同病毒型別感染的流行病學特征也各異。因此，本研究利用2016年內(nèi)江市手足口病哨點監(jiān)測病例的人口學資料以及病原學檢測結(jié)果，了解該市的優(yōu)勢病毒型別，并通過系統(tǒng)聚類分析對不同類型腸道病毒感染的發(fā)病時間、發(fā)病人群和發(fā)病地區(qū)給予直觀、明確的分類，為內(nèi)江市手足口病的有效防控提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016年內(nèi)江市手足口病哨點監(jiān)測病例的人口學資料來自中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，病原學檢測結(jié)果來自內(nèi)江市疾病預(yù)防控制中心檢驗科。

1.2 方法

1.2.1 病例定義 依據(jù)《手足口病診療指南(2010年版)標準》[7]制定的診斷標準分為臨床診斷病例和確診病例，其中臨床診斷病例定義為：在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見；發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。臨床診斷病例具有下列之一者即可定義為確診病例：1)腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2)分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3)急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

1.2.2 樣品收集與檢測方法 根據(jù)內(nèi)江市手足口病的流行病學特征，在下屬各區(qū)縣選擇有代表性的哨點醫(yī)院，各哨點醫(yī)院負責在規(guī)定時間內(nèi)采集所有經(jīng)本醫(yī)院診斷的手足口病病例的咽拭子標本并及時上送至內(nèi)江市疾病預(yù)防控制中心，由中心進行腸道病毒核酸檢測并鑒定分型。腸道病毒核酸檢測采用熒光RT-PCR法即對每一份標本首先采用腸道病毒通用型核酸熒光PCR檢測試劑進行檢測，陽性者再分別采用EV71、CoxA16核酸熒光PCR檢測試劑進行鑒定分型。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用例數(shù)(%)描述，不同時間、人群、地區(qū)的比較采用卡方檢驗。為確定不同類型腸道病毒感染的手足口病時間、空間和人間的聚集性，采用系統(tǒng)聚類分析。檢驗水準α除特別說明外，均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原檢測結(jié)果

2016年內(nèi)江市哨點醫(yī)院監(jiān)測的手足口病臨床診斷病例共1 069例，采集并上送至內(nèi)江市疾控中心的咽拭子標本共1 069例，采樣率100%。共檢出陽性633例，陽性率59.20%。其中EV71型243例，陽性率22.73%，占總陽性例數(shù)的38.39%；CoxA16型196例，陽性率18.33%，占總陽性例數(shù)的30.96%；其它型別194例，陽性率18.15%，占總陽性例數(shù)的30.65%(表1)。

表1 2016年內(nèi)江市手足口病哨點監(jiān)測病例病原學檢測結(jié)果

2.2 EV71與CoxA16型病毒感染人群分布特征

男女兩性EV71及CoxA16型陽性率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但兩型病毒感染的陽性率存在不同的年齡分布特征。其中，EV71型陽性率呈現(xiàn)出隨年齡的增長逐漸上升的趨勢(2=37.399，P<0.001)，聚類分析將不同年齡組按EV71型陽性率分為三類，第一類為0～、1～歲組，第二類為2～、3～歲組，第三類為4～、5～歲組，4～、5～歲組為EV71型感染的高發(fā)年齡組(圖1A)。CoxA16型陽性率第一類為0～歲組，第二類為1～、2～、3～、5～歲組，第三類為4～歲組，1～、2～、3～、5～歲組為CoxA16型感染的高發(fā)年齡(圖1B)。

圖12016年內(nèi)江市手足口病哨點監(jiān)測病例各年齡組EV71及CoxA16陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖
注：A：EV71陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖；B：CoxA16陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖

2.3 EV71與CoxA16型病毒感染時間分布特征

手足口病除12月份外全年均有發(fā)病。其中EV71型感染有4～7月，9月份兩個發(fā)病高峰(圖2)。系統(tǒng)聚類分析將EV71型陽性率分為三類，第一類為1～3、8、10～12月份，第二類為4～5、7月份，第三類為6、9月份，6、9月為EV71型感染的高發(fā)月份(圖3A)。而CoxA16型感染發(fā)病主要在5～10月，8月達到高峰(圖2)。系統(tǒng)聚類分析按CoxA16型陽性率將不同發(fā)病月份分為三類，第一類為1～4、9、11～12月份，第二類為5～7、10月份，第三類為8月份，8月為CoxA16型感染的高發(fā)月份(圖3B)。

圖22016年內(nèi)江市手足口病哨點監(jiān)測病例EV71、CoxA16陽性率隨月份變化情況

圖3 內(nèi)江市2016年1～12月手足口病哨點監(jiān)測病例EV71、CoxA16陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖注：A：EV71陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖；B：CoxA16陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖

2.4 EV71與CoxA16型病毒感染地區(qū)分布特征

系統(tǒng)聚類分析按EV71型陽性率將各縣區(qū)分為三類，第一類為東興區(qū)、威遠縣，第二類為隆昌縣，第三類為市中區(qū)、資中縣，隆昌縣為EV71型感染的高發(fā)地區(qū)(圖4A)。而CoxA16型陽性率第一類為東興區(qū)、市中區(qū)，第二類為隆昌縣、資中縣，第三類為威遠縣，威遠縣為CoxA16型感染的高發(fā)地區(qū)(圖4B)。

圖4 2016年內(nèi)江市手足口病哨點監(jiān)測病例各縣區(qū)EV71陽性率的系統(tǒng)聚類樹狀圖

3 討論

2016年內(nèi)江市手足口病哨點監(jiān)測病例仍以EV71型感染為主，占總陽性例數(shù)的38.39%，這與全國其他地區(qū)手足口病病原學特征基本一致[8]，提示EV71在手足口病的病原學中占有重要地位，結(jié)合該類型感染的預(yù)后特征，應(yīng)引起足夠重視。

通過聚類分析的比較發(fā)現(xiàn)兩型病毒感染存在著不同的流行病學特征。其中，EV71型感染發(fā)病的高發(fā)年齡為4～、5～歲，高發(fā)時間為6、9月，而CoxA16型感染發(fā)病的高發(fā)年齡為1～、2～、3～、5～歲，高發(fā)時間為8月。該特征與全國其他地區(qū)發(fā)病特征基本一致[9]。有文獻[5]報道，兒童出生后會從母體繼承一部分腸道病毒抗體，對腸道病毒感染有一定的免疫力。另外，病例的發(fā)生除了與自身免疫力有關(guān)，還與接觸傳染源的機會有關(guān)。不同季節(jié)腸道病毒感染的傳播途徑實現(xiàn)的難易程度、接觸傳染源的機會不同使得EV71型、CoxA16型感染呈現(xiàn)一定的季節(jié)性分布[10-11]。從地區(qū)分布來看，EV71型感染的高發(fā)地區(qū)為隆昌縣，而CoxA16型感染高發(fā)地區(qū)為威遠縣。

EV71型腸道病毒無論從高陽性率還是引起手足口病的嚴重程度來講均是內(nèi)江市手足口病防治的重點，針對EV71病毒感染雖無特效治療藥物，在加強宣傳教育的基礎(chǔ)上，EV71疫苗的研發(fā)工作已取得突破性進展，目前已經(jīng)有EV71疫苗上市，該疫苗對EV71引起的手足口病保護率在90%以上[12]。因此，針對EV71型感染發(fā)病的高發(fā)年齡、高發(fā)時間、高發(fā)地區(qū)做好EV71疫苗接種工作至關(guān)重要，對適齡兒童應(yīng)盡早接種，有助于減少重癥病例的發(fā)生，改善患兒預(yù)后(降低病死率和殘疾率)。

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