李宏九，張曉輝，朱文瀟，李志偉

骨折脫位是胸腰段脊柱常見的骨折類型，常造成三柱損傷并累及周圍關(guān)節(jié)突、椎間盤、韌帶和椎旁肌肉等組織，使脊柱喪失整體穩(wěn)定性[1]。胸腰段骨折脫位的治療原則為早期切開復(fù)位并給予堅強內(nèi)固定，盡可能恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，減輕神經(jīng)損傷[2]。目前對于單節(jié)段胸腰段骨折脫位，臨床上多選用椎弓根螺釘內(nèi)固定I度脫位的患者，經(jīng)傷椎3節(jié)段固定術(shù)后即可獲得良好的穩(wěn)定性，但對于嚴(yán)重脫位(II度及以上)的患者，固定節(jié)段數(shù)目的選擇仍存在爭議[3]。本研究旨在比較6枚椎弓根螺釘3節(jié)段和8枚椎弓根螺釘4節(jié)段2種固定方法的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲且<80歲，男女不限；(2)患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合AO-C型胸腰段單節(jié)段骨折脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)根據(jù)Nakashima等[4]對脊柱骨折脫位程度的分類，均為II度及以上脫位；(4)伴隨一定程度的神經(jīng)功能障礙，并與影像學(xué)下脊髓損傷情況相符；(5)患者預(yù)期壽命>5年且身體狀況可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并可引發(fā)病理性骨折的疾病，如骨腫瘤、甲狀旁腺功能亢進等；(2)骨密度T值<-2.5SD；(3)椎管占位>40%；(4)合并重要器官功能不全者。筆者醫(yī)院2013年1月—2016年6月收治AO-C型胸腰椎骨折脫位患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例，兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部懸空，全麻插管，麻醉成功后以傷椎為中心作后正中切口，逐層切開直至充分暴露傷椎及上下椎板、關(guān)節(jié)突和棘突等結(jié)構(gòu)。首先將壓迫硬膜囊的椎節(jié)椎板和棘突切除，后咬除部分交鎖關(guān)節(jié)，再進行復(fù)位。C型臂X線機下觀察復(fù)位效果滿意后，觀察組經(jīng)傷椎相鄰上下各2個椎體植入椎弓根螺釘(4個椎體8枚螺釘)，對照組經(jīng)傷椎下一椎體和相鄰上2個椎體植入椎弓根螺釘(3個椎體6枚螺釘)。安裝連接棒，將患者腰椎充分后伸，通過內(nèi)固定將傷椎撐開，將一側(cè)縱向連接棒去除，經(jīng)同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路，清除游離于椎管內(nèi)的骨折碎片和椎間盤組織，盡量修復(fù)破損的硬脊膜，徹底清除軟骨終板及椎間盤；于骨折椎體與脫位椎體之間的椎間隙取出終板軟骨，植入碎骨并壓緊，于雙側(cè)橫突間植骨融合，重新安裝縱向連接棒，調(diào)節(jié)椎弓根螺釘系統(tǒng)并于C型臂X線機下觀察復(fù)位效果，手術(shù)完畢。

2.2術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2d，2d換藥1次，3d拔除引流管。術(shù)后臥床休息，1周后戴護腰可在床上坐起，6周后遵醫(yī)囑進行腰背肌功能訓(xùn)練，術(shù)后12個月根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)拆除內(nèi)固定。

3 觀察指標(biāo)

(1)治療一般資料：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間和隨訪時間；(2)術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腦脊液漏、神經(jīng)根性疼痛、切口感染和內(nèi)固定移位等；(3)于術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后12個月通過X線計算患者傷椎高度比值和后凸Cobb角(骨折椎上位椎體的垂直距離與下位椎體下終板垂線之間的交角)[5]；(4)術(shù)后12個月患者Frankel神經(jīng)功能分級、脫位復(fù)位情況及手術(shù)療效。

4 手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

分為三個等級，顯效：神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床表現(xiàn)消失，無手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)；有效：神經(jīng)功能部分恢復(fù)，臨床表現(xiàn)減輕，無手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)；無效：神經(jīng)功能未恢復(fù)，臨床表現(xiàn)無改變或加重。治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組治療一般資料比較

患者隨訪12～18個月，平均15.5個月。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及隨訪時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后觀察組發(fā)生切口感染4例，腦脊液漏2例，神經(jīng)根性疼痛3例；對照組發(fā)生切口感染5例，腦脊液漏1例，神經(jīng)根性疼痛4例。兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定移位，給予對癥治療后癥狀均緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(20.00%vs. 22.22%，χ2=0.067，P=0.197)。

3 兩組手術(shù)前后傷椎高度比值和后凸Cobb角比較

術(shù)前及術(shù)后1周兩組傷椎高度比值和后凸Cobb角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個月時觀察組傷椎高度比值大于對照組，后凸Cobb角小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

與術(shù)前相比，術(shù)后12個月兩組神經(jīng)功能均顯著改善(P<0.05)，觀察組改善更加明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

5 兩組脫位復(fù)位情況及治療效果比較

術(shù)后12個月觀察組復(fù)位良好40例，基本復(fù)位4例，I度脫位1例；對照組復(fù)位良好32例，基本復(fù)位6例，I度脫位4例，II度脫位3例，觀察組復(fù)位效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.089，P=0.028)，I度及以上脫位患者經(jīng)重新手術(shù)調(diào)整椎弓根螺釘系統(tǒng)后復(fù)位良好。觀察組治療有效率[97.78%(44/45)]高于對照組[86.67%(39/45)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.873，P=0.049)。見表5。

典型病例見圖1、2。

表2 兩組治療一般資料比較

表3 兩組手術(shù)前后傷椎高度比值和后凸Cobb角比較

表4 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較(例)

表5 兩組治療效果比較[例(%)]

a b

圖1 患者男性，48歲，交通事故致L1椎體AO-C型骨折脫位(II度)，傷后4d行切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(6枚椎弓根螺釘3節(jié)段)，手術(shù)效果滿意。a.術(shù)前X線正側(cè)位片示L1椎體AO-C型骨折脫位，傷椎壓縮約2/3后凸畸形;b.術(shù)后12個月X線正側(cè)位片示內(nèi)固定穩(wěn)定，后凸畸形消失

a b

圖2 患者男性，53歲，高處墜落致L4椎體AO-C型骨折伴側(cè)方脫位，傷后5d行切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(8枚椎弓根螺釘4節(jié)段)，手術(shù)效果滿意。a.術(shù)前三維CT示L4椎體AO-C型骨折伴側(cè)方脫位;b.術(shù)后12個月X線正側(cè)位片示移位矯正，椎體高度恢復(fù)

討 論

胸腰段骨折脫位是一種常見的不穩(wěn)定型骨折，累及三柱并伴有周圍韌帶、肌肉和椎間盤撕裂。根據(jù)受力方向不同，椎體可向不同方向移位，高能量暴力作用下脫位后的椎體前中柱往往形成爆裂性破碎移位，碎骨塊進而擠壓脊髓造成神經(jīng)損傷。以往的生物力學(xué)試驗發(fā)現(xiàn)，在直立狀態(tài)下脊柱的前柱承受80%以上的軸向壓力，因此前中柱的良好重建是恢復(fù)脊柱整體穩(wěn)定性的前提[7]。目前椎弓根螺釘是治療胸腰椎骨折脫位最常用的手術(shù)方法，但在節(jié)段數(shù)目的選擇上尚存在爭議，短節(jié)段椎弓根螺釘雖然可以術(shù)后即刻獲得脊柱整體穩(wěn)定性，但術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)椎體高度丟失、內(nèi)固定物松動斷裂等問題，然而節(jié)段過多將對脊柱的活動度造成影響[8]。張健等[9]研究認為隨著固定節(jié)段和椎弓根螺釘數(shù)目的增加，脊柱的整體穩(wěn)定性和強度也隨之上升。對于單節(jié)段胸腰段骨折脫位目前最常見的置釘數(shù)量為4、6、8枚三種，由于脊柱骨折患者偏老齡化，多合并不同程度的骨質(zhì)疏松癥，因此將應(yīng)力集中于4枚螺釘發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂的風(fēng)險較高；尤其是AO-C型骨折脫位，大部分為高能量創(chuàng)傷，三柱均存在不同程度的破壞，增加螺釘數(shù)量可減少應(yīng)力集中，降低內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險，因此對于高齡患者多選擇6或8枚螺釘固定。此外，與前路手術(shù)相比，經(jīng)后路手術(shù)的優(yōu)點為探查椎管簡便，在直視下復(fù)位的同時可對神經(jīng)、硬膜等軟組織進行修復(fù)，大大降低了術(shù)者操作的難度[10]。

從本次研究的結(jié)果來看，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周兩組傷椎高度比值和后凸Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個月時觀察組傷椎高度比值大于對照組，后凸Cobb角小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與黃善能等[11]的研究結(jié)果一致，說明在保持術(shù)后椎體高度方面8枚椎弓根螺釘4節(jié)段固定效果更佳。術(shù)后12個月時，觀察組脫位復(fù)位的比例和治療有效率均高于對照組(P<0.05)；觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，從側(cè)面證實了多節(jié)段固定對脫位復(fù)位的效果更好。值得一提的是，與傷椎置釘不同，本次研究的病例均為跨傷椎置釘，這是由于患者存在高齡、骨質(zhì)疏松、爆裂性骨折等經(jīng)傷椎置釘?shù)奈ｋU因素，筆者認為通過傷椎上下椎體置釘進行復(fù)位固定是最安全的手術(shù)方式。從手術(shù)過程中筆者體會：(1)術(shù)前CT三維重建對選擇椎弓根螺釘?shù)囊?guī)格十分重要，應(yīng)盡量選擇直徑小、長度短的椎弓根螺釘，一方面使釘棒連接簡單，另一方面避免螺釘穿透椎弓根內(nèi)壁對神經(jīng)根造成損傷；(2)術(shù)中置釘應(yīng)遵循一定規(guī)律，若傷椎骨折部位位于椎體下方，則螺釘斜向上方，反之則斜向下方；若傷椎壓縮>1/2，應(yīng)先打開椎管，找到椎弓根各緣后植入螺釘；(3)做到充分植骨融合，對于椎間植骨，應(yīng)將骨質(zhì)修剪成顆粒狀植入椎間隙中，以填充傷椎復(fù)位后出現(xiàn)的"空殼樣"。本研究存在的主要不足為未納入多節(jié)段胸腰段骨折脫位的病例，因此存在一定局限性，對該類型患者固定節(jié)段的選擇尚需進一步探究。

綜上所述，對于II度及以上的AO-C型胸腰椎骨折脫位，與6枚椎弓根螺釘3節(jié)段固定相比，8枚椎弓根螺釘4節(jié)段固定在脊柱整體穩(wěn)定性、神經(jīng)功能恢復(fù)和脫位復(fù)位效果方面優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣。

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