周立萍，李 佳，郝 冰，袁洪峰

創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變(TON)是由于額顳部創(chuàng)傷所致的視神經(jīng)直接或間接損傷，導(dǎo)致同側(cè)眼視力下降甚至喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。TON占顱腦損傷的2%～5%[1]。目前對(duì)于TON的治療仍存在爭(zhēng)議，治療方法包括觀察、大劑量激素沖擊治療、手術(shù)治療或手術(shù)激素聯(lián)合治療[2-4]。研究表明，手術(shù)治療對(duì)有明確視神經(jīng)管骨折或傷后視力繼續(xù)下降患者的療效優(yōu)于非手術(shù)治療[5]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)是目前最主要的手術(shù)治療方式。經(jīng)鉤突開(kāi)放前組篩竇、后組篩竇及蝶竇入路進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)篩竇解剖要求較高。當(dāng)合并復(fù)雜篩骨骨折時(shí)易損傷顱腦組織或眶內(nèi)組織，不易找到視神經(jīng)管。因此有學(xué)者開(kāi)始嘗試鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇開(kāi)口入路的視神經(jīng)管減壓術(shù)。筆者通過(guò)術(shù)前高分辨薄層CT掃描判斷視神經(jīng)管的位置及長(zhǎng)度，以蝶竇開(kāi)口為定位，開(kāi)放蝶竇及部分后組篩竇，然后行視神經(jīng)管減壓術(shù)，旨在探討鼻內(nèi)窺鏡直接經(jīng)蝶竇開(kāi)口入路視神經(jīng)管減壓術(shù)治療TON的臨床療效，并分析其有效性及安全性。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2014年11月—2016年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科收治的19例患者，均為男性;年齡10～63歲，平均30 歲。致傷原因：高處墜落傷5例，道路交通傷5例，摔傷6例，重物擊傷3例。受傷時(shí)間：<7d 3例,8～14d 7例,15～30d 5例，>30d 4例。術(shù)前視力：無(wú)光感7例，光感4例，手動(dòng)5例，數(shù)指3例。術(shù)前CT檢查：采用GE公司64排CT行眼眶增強(qiáng)檢查，100/120KV，240～300mA，螺距0.984/1，層厚/距0.625mm，掃描時(shí)間0.5s，對(duì)比劑用量300mg/kg，注射速率4～5mL/s，延遲時(shí)間18～22s。見(jiàn)表1～2。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)不伴眼球損傷,單純TON患者:①有明確的頭部創(chuàng)傷史；②受傷后視力下降甚至消失；③損傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在，相對(duì)性瞳孔傳入障礙(RAPD)陽(yáng)性；④視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)結(jié)果異常[12例傷眼圖形視覺(jué)誘發(fā)電位(patternVEP,PVEP)/閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(flashVEP,FVEP)未誘導(dǎo)出明顯波形，9例傷眼P100波/P2波潛伏期延長(zhǎng)]；(2)視力<0.1；(3)甲強(qiáng)龍0.5g沖擊治療3d視力無(wú)改善者。

2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)無(wú)光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前數(shù)指和能見(jiàn)視力表5個(gè)級(jí)別進(jìn)行視力評(píng)估，提高1個(gè)級(jí)別者、能見(jiàn)視力表(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)0.04及以上)者視為有效，無(wú)提高者視為無(wú)效。

3 手術(shù)方法

全麻插管,腎上腺素棉片收縮鼻黏膜，鼻內(nèi)窺鏡下確認(rèn)蝶竇自然開(kāi)口，切除上鼻甲，完全暴露蝶竇開(kāi)口，開(kāi)放蝶竇前壁及相鄰的后組篩竇，根據(jù)術(shù)前CT后處理的VR圖像，判斷視神經(jīng)管的位置及頸內(nèi)動(dòng)脈的走行。電鉆磨薄視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁, 從視神經(jīng)眶口開(kāi)始，長(zhǎng)度以術(shù)前CT測(cè)量為標(biāo)準(zhǔn)，用剝離子小心去除磨薄的視神經(jīng)管骨壁，開(kāi)放視神經(jīng)管內(nèi)壁的1/2周徑，用20G的鞏膜穿刺刀小心間斷多處切開(kāi)視神經(jīng)鞘膜，在視神經(jīng)表面放入含有鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子及曲氨奈德的明膠海綿。術(shù)后常規(guī)處理。

表1 TON患者一般情況

表2 TON患者視覺(jué)誘發(fā)電位檢查結(jié)果

結(jié) 果

1 影像學(xué)結(jié)果

19例患者均行CT檢查，視神經(jīng)管骨折5例，患者視神經(jīng)管內(nèi)壁平均長(zhǎng)度約11.95cm，視神經(jīng)管管徑最狹窄部位為中部。

2 治療效果

術(shù)后11例患者自覺(jué)視力有提高(57.9%)，7例無(wú)光感患者中2例視力提高(28.5%)，4例光感患者中1例視力提高(25.0%)，5例手動(dòng)及3例數(shù)指患者，術(shù)后視力全部提高，最高達(dá)0.12。19例患者中視力提高1個(gè)等級(jí)7例(63.6%)，視力提高2個(gè)等級(jí)4例(21.1%)。傷后7d內(nèi)手術(shù)患者中2例術(shù)后視力提高，傷后8～14d手術(shù)患者中5例術(shù)后視力提高，傷后15～30d手術(shù)患者中3例術(shù)后視力提高，傷后30d以上手術(shù)患者中1例術(shù)后視力提高。見(jiàn)表3。

表3 19例TON患者不同時(shí)間段治療前后視力對(duì)比

3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后1例患者出現(xiàn)腦脊液漏(5.3%)，非手術(shù)治療1周后痊愈；無(wú)鼻出血、副鼻竇炎等發(fā)生。

討 論

目前臨床上對(duì)視神經(jīng)損傷后的治療分為藥物治療[2]、手術(shù)治療[3]、藥物和手術(shù)聯(lián)合治療[4]。藥物治療包括糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、血管擴(kuò)張劑、脫水劑等的應(yīng)用。有研究顯示54%TON患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后視力有改善[6]。也有研究顯示早期聯(lián)合應(yīng)用激素和內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)于TON治療有良好效果，并指出療效與所選擇的治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)[7-8]。在傷后7d內(nèi)治療的患者中，70%患者視力將得到改善[9]。因此對(duì)于原發(fā)性TON，激素可在一定程度上減輕炎癥、水腫，緩解壓力[10]；但對(duì)于激素?zé)o效的患者，視神經(jīng)管減壓可從物理結(jié)構(gòu)上減輕水腫對(duì)血管的壓迫，進(jìn)而阻斷水腫形成的惡性循環(huán)機(jī)制，從而緩解壓力改善視力[11-12]。因此對(duì)激素沖擊治療無(wú)效的TON患者可盡快行視神經(jīng)管減壓術(shù)以減輕水腫對(duì)血管的壓迫[13]。

手術(shù)治療多為鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)，術(shù)中去除視神經(jīng)管內(nèi)壁并切開(kāi)視神經(jīng)管鞘膜以達(dá)到減壓目的[14]。傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)手術(shù)入路較復(fù)雜，需要切除鉤突、篩泡，開(kāi)放前到后組篩竇，最后開(kāi)放蝶竇。此手術(shù)入路雖然能很好暴露視神經(jīng)管全段，但也存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。尤其是在合并嚴(yán)重眶壁及顱底骨折時(shí)，此入路風(fēng)險(xiǎn)較大，容易損傷眶內(nèi)及顱內(nèi)組織。視神經(jīng)管與蝶竇存在三種關(guān)系：(1)完全位于蝶竇內(nèi)；(2)位于蝶竇與后組篩竇內(nèi)；(3)蝶竇上方的蝶篩氣房(Onodi氣房)。Chen等[15]報(bào)道了經(jīng)蝶竇開(kāi)口入路直接開(kāi)放蝶竇行視神經(jīng)管減壓術(shù)，手術(shù)效果與傳統(tǒng)手術(shù)入路相當(dāng)。但手術(shù)適應(yīng)證只限于視神經(jīng)完全位于蝶竇或部分位于蝶竇及篩竇內(nèi)的情況，而視神經(jīng)管位于Onodi氣房者建議經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)入路減壓。由于Onodi氣房位于蝶竇上方，理論上經(jīng)蝶竇開(kāi)口開(kāi)放蝶竇上壁即可進(jìn)入ONdi氣房，因此也可通過(guò)此入路行神經(jīng)管減壓術(shù)。

本研究中19例患者均采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路視神經(jīng)管減壓術(shù)，由于不切除鉤突、篩泡及中鼻甲基板，不開(kāi)放前組篩竇，僅開(kāi)放部分后組篩竇，因此具有創(chuàng)傷小、降低術(shù)后副鼻竇炎等并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)視神經(jīng)管術(shù)中通過(guò)開(kāi)放視神經(jīng)顱口到眶口的距離達(dá)到減壓目的，但顱口距頸內(nèi)動(dòng)脈較近，容易傷及頸內(nèi)動(dòng)脈，尤其容易出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥[16]。本研究19例患者中，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏(5.3%)，非手術(shù)治療后痊愈。無(wú)鼻出血、副鼻竇炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前通過(guò)CT測(cè)量患者視神經(jīng)管的長(zhǎng)度，根據(jù)患者視神經(jīng)管長(zhǎng)度確定減壓范圍，術(shù)中開(kāi)放視神經(jīng)管內(nèi)壁的1/2周徑。

本研究中術(shù)前無(wú)光感7眼中視力改善2眼(28.6%)，術(shù)前有殘存視力12眼中視力改善9眼(75.0%)，提示術(shù)前視力越差，術(shù)后視力提高的程度越小。這可能是由于視力差的患者受傷程度更嚴(yán)重，對(duì)視力的影響也更大。此外，受傷時(shí)間對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)也有影響。19例患者中，傷后7d內(nèi)接受手術(shù)患者治療有效率為66.7%，傷后1個(gè)月內(nèi)手術(shù)患者治療有效率為66.7%，受傷時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者治療有效率為25.0%。這可能是由于視神經(jīng)損傷后視神經(jīng)水腫、微血管循環(huán)的改變等繼發(fā)性損害導(dǎo)致殘存的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致視神經(jīng)功能進(jìn)一步喪失[17-19]。筆者發(fā)現(xiàn)本組患者中即使受傷時(shí)間較長(zhǎng)，行視神經(jīng)管減壓手術(shù)也有提高視力的可能，這與Xu和Samardzic等[20-21]的研究結(jié)果一致。

根據(jù)筆者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡下直接經(jīng)蝶竇開(kāi)口入路行視神經(jīng)管減壓術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方式，可作為鼻內(nèi)鏡傳統(tǒng)手術(shù)入路視神經(jīng)管減壓術(shù)的補(bǔ)充方式之一，尤其適用于顱底及眶壁嚴(yán)重骨折的患者。本術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、顏面部無(wú)瘢痕、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)[22-24]，但該術(shù)式也存在手術(shù)難度大、視神經(jīng)管定位較困難等不足。

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