亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療視神經(jīng)損傷臨床分析

        2018-06-27 03:12:42周立萍袁洪峰
        創(chuàng)傷外科雜志 2018年6期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        周立萍,李 佳,郝 冰,袁洪峰

        創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變(TON)是由于額顳部創(chuàng)傷所致的視神經(jīng)直接或間接損傷,導(dǎo)致同側(cè)眼視力下降甚至喪失,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。TON占顱腦損傷的2%~5%[1]。目前對(duì)于TON的治療仍存在爭(zhēng)議,治療方法包括觀察、大劑量激素沖擊治療、手術(shù)治療或手術(shù)激素聯(lián)合治療[2-4]。研究表明,手術(shù)治療對(duì)有明確視神經(jīng)管骨折或傷后視力繼續(xù)下降患者的療效優(yōu)于非手術(shù)治療[5]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)是目前最主要的手術(shù)治療方式。經(jīng)鉤突開(kāi)放前組篩竇、后組篩竇及蝶竇入路進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,對(duì)篩竇解剖要求較高。當(dāng)合并復(fù)雜篩骨骨折時(shí)易損傷顱腦組織或眶內(nèi)組織,不易找到視神經(jīng)管。因此有學(xué)者開(kāi)始嘗試鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇開(kāi)口入路的視神經(jīng)管減壓術(shù)。筆者通過(guò)術(shù)前高分辨薄層CT掃描判斷視神經(jīng)管的位置及長(zhǎng)度,以蝶竇開(kāi)口為定位,開(kāi)放蝶竇及部分后組篩竇,然后行視神經(jīng)管減壓術(shù),旨在探討鼻內(nèi)窺鏡直接經(jīng)蝶竇開(kāi)口入路視神經(jīng)管減壓術(shù)治療TON的臨床療效,并分析其有效性及安全性。

        臨床資料

        1 一般資料

        回顧性分析2014年11月—2016年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科收治的19例患者,均為男性;年齡10~63歲,平均30 歲。致傷原因:高處墜落傷5例,道路交通傷5例,摔傷6例,重物擊傷3例。受傷時(shí)間:<7d 3例,8~14d 7例,15~30d 5例,>30d 4例。術(shù)前視力:無(wú)光感7例,光感4例,手動(dòng)5例,數(shù)指3例。術(shù)前CT檢查:采用GE公司64排CT行眼眶增強(qiáng)檢查,100/120KV,240~300mA,螺距0.984/1,層厚/距0.625mm,掃描時(shí)間0.5s,對(duì)比劑用量300mg/kg,注射速率4~5mL/s,延遲時(shí)間18~22s。見(jiàn)表1~2。

        入選標(biāo)準(zhǔn):(1)不伴眼球損傷,單純TON患者:①有明確的頭部創(chuàng)傷史;②受傷后視力下降甚至消失;③損傷側(cè)瞳孔散大,直接光反應(yīng)消失,間接光反應(yīng)存在,相對(duì)性瞳孔傳入障礙(RAPD)陽(yáng)性;④視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)結(jié)果異常[12例傷眼圖形視覺(jué)誘發(fā)電位(patternVEP,PVEP)/閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(flashVEP,FVEP)未誘導(dǎo)出明顯波形,9例傷眼P100波/P2波潛伏期延長(zhǎng)];(2)視力<0.1;(3)甲強(qiáng)龍0.5g沖擊治療3d視力無(wú)改善者。

        2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

        根據(jù)無(wú)光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前數(shù)指和能見(jiàn)視力表5個(gè)級(jí)別進(jìn)行視力評(píng)估,提高1個(gè)級(jí)別者、能見(jiàn)視力表(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)0.04及以上)者視為有效,無(wú)提高者視為無(wú)效。

        3 手術(shù)方法

        全麻插管,腎上腺素棉片收縮鼻黏膜,鼻內(nèi)窺鏡下確認(rèn)蝶竇自然開(kāi)口,切除上鼻甲,完全暴露蝶竇開(kāi)口,開(kāi)放蝶竇前壁及相鄰的后組篩竇,根據(jù)術(shù)前CT后處理的VR圖像,判斷視神經(jīng)管的位置及頸內(nèi)動(dòng)脈的走行。電鉆磨薄視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁, 從視神經(jīng)眶口開(kāi)始,長(zhǎng)度以術(shù)前CT測(cè)量為標(biāo)準(zhǔn),用剝離子小心去除磨薄的視神經(jīng)管骨壁,開(kāi)放視神經(jīng)管內(nèi)壁的1/2周徑,用20G的鞏膜穿刺刀小心間斷多處切開(kāi)視神經(jīng)鞘膜,在視神經(jīng)表面放入含有鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子及曲氨奈德的明膠海綿。術(shù)后常規(guī)處理。

        表1 TON患者一般情況

        表2 TON患者視覺(jué)誘發(fā)電位檢查結(jié)果

        結(jié) 果

        1 影像學(xué)結(jié)果

        19例患者均行CT檢查,視神經(jīng)管骨折5例,患者視神經(jīng)管內(nèi)壁平均長(zhǎng)度約11.95cm,視神經(jīng)管管徑最狹窄部位為中部。

        2 治療效果

        術(shù)后11例患者自覺(jué)視力有提高(57.9%),7例無(wú)光感患者中2例視力提高(28.5%),4例光感患者中1例視力提高(25.0%),5例手動(dòng)及3例數(shù)指患者,術(shù)后視力全部提高,最高達(dá)0.12。19例患者中視力提高1個(gè)等級(jí)7例(63.6%),視力提高2個(gè)等級(jí)4例(21.1%)。傷后7d內(nèi)手術(shù)患者中2例術(shù)后視力提高,傷后8~14d手術(shù)患者中5例術(shù)后視力提高,傷后15~30d手術(shù)患者中3例術(shù)后視力提高,傷后30d以上手術(shù)患者中1例術(shù)后視力提高。見(jiàn)表3。

        表3 19例TON患者不同時(shí)間段治療前后視力對(duì)比

        3 術(shù)后并發(fā)癥

        術(shù)后1例患者出現(xiàn)腦脊液漏(5.3%),非手術(shù)治療1周后痊愈;無(wú)鼻出血、副鼻竇炎等發(fā)生。

        討 論

        目前臨床上對(duì)視神經(jīng)損傷后的治療分為藥物治療[2]、手術(shù)治療[3]、藥物和手術(shù)聯(lián)合治療[4]。藥物治療包括糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、血管擴(kuò)張劑、脫水劑等的應(yīng)用。有研究顯示54%TON患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后視力有改善[6]。也有研究顯示早期聯(lián)合應(yīng)用激素和內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)于TON治療有良好效果,并指出療效與所選擇的治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)[7-8]。在傷后7d內(nèi)治療的患者中,70%患者視力將得到改善[9]。因此對(duì)于原發(fā)性TON,激素可在一定程度上減輕炎癥、水腫,緩解壓力[10];但對(duì)于激素?zé)o效的患者,視神經(jīng)管減壓可從物理結(jié)構(gòu)上減輕水腫對(duì)血管的壓迫,進(jìn)而阻斷水腫形成的惡性循環(huán)機(jī)制,從而緩解壓力改善視力[11-12]。因此對(duì)激素沖擊治療無(wú)效的TON患者可盡快行視神經(jīng)管減壓術(shù)以減輕水腫對(duì)血管的壓迫[13]。

        手術(shù)治療多為鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù),術(shù)中去除視神經(jīng)管內(nèi)壁并切開(kāi)視神經(jīng)管鞘膜以達(dá)到減壓目的[14]。傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)手術(shù)入路較復(fù)雜,需要切除鉤突、篩泡,開(kāi)放前到后組篩竇,最后開(kāi)放蝶竇。此手術(shù)入路雖然能很好暴露視神經(jīng)管全段,但也存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。尤其是在合并嚴(yán)重眶壁及顱底骨折時(shí),此入路風(fēng)險(xiǎn)較大,容易損傷眶內(nèi)及顱內(nèi)組織。視神經(jīng)管與蝶竇存在三種關(guān)系:(1)完全位于蝶竇內(nèi);(2)位于蝶竇與后組篩竇內(nèi);(3)蝶竇上方的蝶篩氣房(Onodi氣房)。Chen等[15]報(bào)道了經(jīng)蝶竇開(kāi)口入路直接開(kāi)放蝶竇行視神經(jīng)管減壓術(shù),手術(shù)效果與傳統(tǒng)手術(shù)入路相當(dāng)。但手術(shù)適應(yīng)證只限于視神經(jīng)完全位于蝶竇或部分位于蝶竇及篩竇內(nèi)的情況,而視神經(jīng)管位于Onodi氣房者建議經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)入路減壓。由于Onodi氣房位于蝶竇上方,理論上經(jīng)蝶竇開(kāi)口開(kāi)放蝶竇上壁即可進(jìn)入ONdi氣房,因此也可通過(guò)此入路行神經(jīng)管減壓術(shù)。

        本研究中19例患者均采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路視神經(jīng)管減壓術(shù),由于不切除鉤突、篩泡及中鼻甲基板,不開(kāi)放前組篩竇,僅開(kāi)放部分后組篩竇,因此具有創(chuàng)傷小、降低術(shù)后副鼻竇炎等并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)視神經(jīng)管術(shù)中通過(guò)開(kāi)放視神經(jīng)顱口到眶口的距離達(dá)到減壓目的,但顱口距頸內(nèi)動(dòng)脈較近,容易傷及頸內(nèi)動(dòng)脈,尤其容易出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥[16]。本研究19例患者中,僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏(5.3%),非手術(shù)治療后痊愈。無(wú)鼻出血、副鼻竇炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前通過(guò)CT測(cè)量患者視神經(jīng)管的長(zhǎng)度,根據(jù)患者視神經(jīng)管長(zhǎng)度確定減壓范圍,術(shù)中開(kāi)放視神經(jīng)管內(nèi)壁的1/2周徑。

        本研究中術(shù)前無(wú)光感7眼中視力改善2眼(28.6%),術(shù)前有殘存視力12眼中視力改善9眼(75.0%),提示術(shù)前視力越差,術(shù)后視力提高的程度越小。這可能是由于視力差的患者受傷程度更嚴(yán)重,對(duì)視力的影響也更大。此外,受傷時(shí)間對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)也有影響。19例患者中,傷后7d內(nèi)接受手術(shù)患者治療有效率為66.7%,傷后1個(gè)月內(nèi)手術(shù)患者治療有效率為66.7%,受傷時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者治療有效率為25.0%。這可能是由于視神經(jīng)損傷后視神經(jīng)水腫、微血管循環(huán)的改變等繼發(fā)性損害導(dǎo)致殘存的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致視神經(jīng)功能進(jìn)一步喪失[17-19]。筆者發(fā)現(xiàn)本組患者中即使受傷時(shí)間較長(zhǎng),行視神經(jīng)管減壓手術(shù)也有提高視力的可能,這與Xu和Samardzic等[20-21]的研究結(jié)果一致。

        根據(jù)筆者的臨床觀察發(fā)現(xiàn),鼻內(nèi)鏡下直接經(jīng)蝶竇開(kāi)口入路行視神經(jīng)管減壓術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方式,可作為鼻內(nèi)鏡傳統(tǒng)手術(shù)入路視神經(jīng)管減壓術(shù)的補(bǔ)充方式之一,尤其適用于顱底及眶壁嚴(yán)重骨折的患者。本術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、顏面部無(wú)瘢痕、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)[22-24],但該術(shù)式也存在手術(shù)難度大、視神經(jīng)管定位較困難等不足。

        參考文獻(xiàn):

        [1] Lee V,Ford RL,Xing W,et al.Surveillance of traumatic optic neuropathy in the UK[J].Eye,2010,24(2):240.

        [2] Yu-Wai-Man P,Griffiths PG.Steroids for traumatic optic neuropathy[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,17 (6):CD006032.

        [3] Kumaran AM,Sundar G,Chye LT.Traumatic optic neuropathy: a review[J].Craniomaxillofac Trauma Reconstr,2015,8(1):31-41.

        [4] Ropposch T,Steger B,Me?o C,et al.The effect of steroids in combination with optic nerve decompression surgery in traumatic optic neuropathy[J].Laryngoscope,2013,123(5):1082-1086.

        [5] Yang WG,Chen CT,Tsay PK,et al.Outcome for traumatic optic neuropathy-surgical versus nonsurgical treatment[J].Ann Plast Surg,2004,52(1):36.

        [6] Spoor TC,Hartel WC,Lensink DB,et al.Treatment of traumatic opticneuropathy with corticosteroids[J].Am J Ophthalmol,1990,110(6):665-669.

        [7] Bo Y,Ma Y,Tu Y,et al.The Outcome of endoscopic transethmosphenoid optic canal decompression for indirect traumatic optic neuropathy with no-light-perception[J].J Ophthalmol, 2016,2016:6492858.

        [8] Sarkies N.Traumatic optic neuropathy[J].Eye,2004,18(11):1122.

        [9] Rajiniganth MG,Gupta AK,Gupta A,et al.Traumatic optic neuropathy:visual outcome following combined therapy protocol[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(11):1203-1206.

        [10] 張桐,王凡寅,楊娟,等.視神經(jīng)管減壓術(shù)與單純激素沖擊療法對(duì)視神經(jīng)管骨折患者視力預(yù)后的對(duì)比分析[J].臨床眼科雜志,2015,(3):251-253.

        [11] Yip CC,Chng NW,Au Eong KG,et al.Low-dose intravenous methylprednisolone or conservative treatment in the management of traumatic optic neuropathy[J].Eur J Ophthalmol,2002,12(4):309.

        [12] Li KK,Teknos TN,Lai A,et al.Traumatic optic neuropathy: result in 45 consecutive surgically treated patients[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1999,120(1):5-11.

        [13] Yang WG,Chen CT,Tsay PK,et al.Outcome for traumatic optic neuropathy-surgical versus nonsurgical treatment[J].Ann Plast Surg,2004,52(1):36.

        [14] 李志范,劉飛,單明,等.額外側(cè)入路視神經(jīng)管減壓術(shù)在外傷性失明患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2016,21(9):407-410.

        [15] Chen F,Zuo K,Feng S,et al.A modified surgical procedure for endoscopic optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic neuropathy[J].N Am J Med Sci, 2014,6(6):270-273.

        [16] Warner N,Eqqenberger E.Traumatic optic neuropathy: a review of the current literature[J].Curr Opin Ophthalmol,2010,21(6):459-462.

        [17] 袁洪峰,劉少章,賀翔鴿.顱腦撞擊傷早期視神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)的改變[J].中華眼底病雜志,2005,21(1):41-43.

        [18] 張世杰,王傳富,孫為榮,等.視神經(jīng)挫傷軸漿運(yùn)輸和超微結(jié)構(gòu)變化的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2003,21(6):585-587.

        [19] Steinsapir KD,Goldberg RA.Traumatic optic neuropathy: an evolving understanding[J].Am J Ophthalmol,2011,151(6):928.

        [20] Xu R,Chen F,Zuo K,et al.Endoscopic optic nerve decompression for patients with traumatic optic neuropathy: is nerve sheath incision necessary[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2014,76(1):44-49.

        [21] Samardzic K,Samardzic J,Janjetovic Z,et al.Traumatic optic neuropathy - to treat or to observe[J].Acta Inform Med, 2012,20(2):131-132.

        [22] Kountakis SE,Maillard AA,El-Harazi SM,et al.Endoscopic optic nerve decompression for traumatic blindness[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123(1):34-37.

        [23] Vaitheeswaran K,Kaur P,Garg S.Minimal invasive transcaruncular optic canal decompression for traumatic optic neuropathy[J].Orbit,2014,33(6):456-458.

        [24] He Z,Li Q,Yuan J,et al.Evaluation of transcranial surgical decompression of the optic canal as a treatment option for traumatic optic neuropathy[J].Clin Neurol Neurosurg,2015,134(2):130-135.

        猜你喜歡
        手術(shù)
        牙科手術(shù)
        復(fù)合妊娠32例手術(shù)治療的臨床觀察
        輕松做完大手術(shù)——聊聊達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人
        改良Beger手術(shù)的臨床應(yīng)用
        手術(shù)之后
        手術(shù)衣為什么是綠色的
        顱腦損傷手術(shù)治療圍手術(shù)處理
        外傷性歪鼻的手術(shù)矯治
        FOCUS超聲刀在復(fù)雜甲狀腺開(kāi)放手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值
        淺談新型手術(shù)敷料包與手術(shù)感染的控制
        国产中文字幕乱人伦在线观看| 日本精品中文字幕人妻| 欧美—iGAO视频网| 久久狼人国产综合精品| 一区二区三区国产内射| 亚洲日韩精品一区二区三区| 亚洲色自偷自拍另类小说| 9999精品视频| 国产成人一区二区三区高清| 蜜桃网站在线免费观看视频| 久久免费看视频少妇高潮| 无码国产精成人午夜视频一区二区 | 国产综合色在线视频区| 波多野吉衣av无码| 欧美h久免费女| 亚洲男人免费视频网站| 99精品国产一区二区三区不卡| 亚洲人成网站77777在线观看| 国精品无码一区二区三区在线看 | 亚洲在线视频免费视频| 国产av无码专区亚洲avjulia| 播放灌醉水嫩大学生国内精品| 69国产成人综合久久精| 国产精品又黄又爽又色| 国内自拍视频一区二区三区| 疯狂添女人下部视频免费| 亚洲精品字幕在线观看| 日韩精品永久免费播放平台| 最新日本免费一区二区三区| 欧美性猛交xxx嘿人猛交| 亚洲精品无播放器在线播放| 97成人精品| 丝袜美腿诱惑一二三区| 免费观看人妻av网站| 成人欧美一区二区三区| 亚洲精品久久久久久| 无码三级国产三级在线电影| 男女av免费视频网站| 亚洲欧洲国产成人综合在线| 婷婷五月综合丁香在线| 澳门毛片精品一区二区三区|