于飛 孫文君 方海寧 祝婕 蘇杭

[摘要] 目的 報(bào)道兒童I型糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HONK）并發(fā)橫紋肌溶解癥（RM ）、急性腎損傷（AKI）的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法 分析1例兒童I型糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷伴橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎功能衰竭的臨床資料及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。 結(jié)果 48 h后患者意識障礙恢復(fù)， 血肌酸激酶下降， 酸中毒糾正， 治療效果顯著。 結(jié)論 提高對HONK患者發(fā)生RM的認(rèn)識和常規(guī)肌酶譜的動態(tài)監(jiān)測， 做好早期診斷以及預(yù)防極其重要， 是RM合并急性腎損傷治療的關(guān)鍵， 有利于提高糖尿病患者的生存率。橫紋肌溶解癥的表現(xiàn)可能會被T1DM 本身嚴(yán)重的病情掩蓋而導(dǎo)致臨床漏診，故建議對T1DM患者應(yīng)常規(guī)檢測磷酸肌酸激酶以助診斷。

[關(guān)鍵詞] I型糖尿病；高滲性非酮癥糖尿病昏迷；橫紋肌溶解；急性腎功能衰竭

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）01（a）-0030-03

[Abstract] Objective To report the clinical diagnosis and treatment experience of 1 case with acute renal failure caused by the hyperosmolar nonketotic diabetic coma with rhabdomyolysis in children. Methods The clinical data of 1 case with acute renal failure caused by the hyperosmolar nonketotic diabetic coma with rhabdomyolysis in children were analyzed and the related literatures were reviewed. Results The awareness of patients after 48 h recovered， and the blood creatine kinase decreased， and the acidosis was corrected， and the treatment effect was obvious. Conclusion It is vital to improve the HONK patients awareness of RM and dynamic monitoring of routine muscle enzyme spectrum， and do well in the early diagnosis and prevention， and it is the key to the treatment of RM combined with acute renal injury， which is conducive to improving the survival rate of diabetes patients， and the manifestations of rhabdomyolysis can be covered by the serious disease of T1DM， therefore， it is suggested to conduct the routine test of phosphocreatine kinase of T1DM patients to help diagnosis.

[Key words] Type I diabetes； Hyperosmolar nonketotic diabetic coma； Rhabdomyolysis； Acute renal failure

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HONK）在臨床上是糖尿病較常見的急性代謝并發(fā)癥，可危及生命。其在I型糖尿病兒童中合并橫紋肌溶解因臨床表現(xiàn)不典型，常易漏診，近年因較高的病死率而引起越來越多的重視。該文通過介紹收治的1例高滲性非糖尿病酮癥昏迷合并急性腎功能衰竭并橫紋肌溶解患者，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

患兒彭某某，女童，7歲11月，因“嘔吐2 d伴昏迷1 d”于2014年11月8日入院，患兒于2 d前無明顯誘因出現(xiàn)頻繁嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射狀，11月7日始出現(xiàn)低熱，體溫不詳。在當(dāng)?shù)卦\所輸液1 d（頭孢霉素等）無好轉(zhuǎn)，下午出現(xiàn)意識不清，初有譫妄，之后昏迷不醒，小便失禁，11月8日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診斷為上呼吸道感染（胃腸型），治療1 d（具體用藥哌拉西林舒巴坦、病毒唑），病情無好轉(zhuǎn)，急來該院，門診以“昏迷待查：糖尿病酮癥酸中毒？高滲性昏迷？感染性休克？”收入院。既往體健，否認(rèn)糖尿病家族史，否認(rèn)腎炎、外傷病史，否認(rèn)服用藥物史。

2 體格檢查

體溫36.3℃，脈搏98次/min，呼吸28次/min，血壓110/70 mmHg，神志昏迷，呼之不應(yīng)，顏面部未見皮疹，皮膚干燥，彈性差，全身淋巴未觸及腫大，雙瞳孔等大等圓4.5 mm，對光反射稍遲鈍，頸軟，呼吸促，可見深大呼吸，呼氣有酮味，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心音有力，律齊，腹軟，肝脾肋下未及，四肢末梢循環(huán)可，對深淺刺激無反應(yīng)，布氏征克氏征（-），肌力低下0級。

3 輔助檢查

入院時査血常規(guī)WBC 20.79×109/L，N% 75.5%，PLT 352×109/L，CRP 57.22 mg/L，即時血糖 47 mmol/L，尿常規(guī)示尿糖（+++），酮體（+-），尿蛋白（++），尿隱血（+++）；尿pH 5.5；糖化血紅蛋白8.8%，血鉀5.9 mmol/L，血鈉155 mmol/L，血氯110 mmol/L；肝腎功能+心肌酶譜結(jié)果示ALT 90 U/L，AST 255 U/L，CK 12 740 U/L，CK-MB 457 U/L，LDH 540 U/L，Cr 240 μmol/L，BUN 28 mmol/L，UA 1 242 umol/L；血清肌紅蛋白1 988 ng/mL，肌鈣蛋白無異常。尿淀粉酶810 U/L（32-641）；血淀粉酶239 U/L（30-140）甲狀腺功能：T3 1.67、T4 0.68、TSH 0.34；ASO、ESR均正常；尿紅細(xì)胞形態(tài)：0～1個/HP，50%正常，50%皺型，0%影型；MP-Ab：1：160；血?dú)夥治鰰rpH 7.45， PO2為89 mmHg，PCO2為19 mmHg，BE為-7 mmol/L；心電圖示無明顯異常；床邊胸片示雙肺紋理增粗。

4 入院診斷及診療經(jīng)過

入院診斷：I型糖尿病、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、橫紋肌溶解癥、急性腎功能不全，肺炎。入院后立即給予快速大量補(bǔ)液，小劑量胰島素靜脈輸注、補(bǔ)鉀、抗感染等措施。考慮患兒存在腦水腫，給予甘露醇及呋噻米間歇脫水治療。搶救38 h于留置導(dǎo)尿管中引出濃茶樣尿，遂給予堿化尿液處理。搶救76 h患兒病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，逐漸恢復(fù)飲食。復(fù)查血常規(guī)WBC 4.83×109/L，N% 50.3%，PLT 125×109/L，CRP 8.4 mg/L，肝功能+心肌酶譜結(jié)果示ALT 289 U/L，AST 326 U/L，CK 3345U/L，CK-MB 125 U/L，LDH 1476 U/L，BUN 2.3 mmol/L，UA171 μmol/L；尿常規(guī)示尿糖（+），酮體（++），尿蛋白（-），尿隱血（-）；尿pH 6.0；入院2周后復(fù)查心肌酶譜、血清肌紅蛋白明顯下降，四肢肌張力正常，出院后給予多次胰島素注射治療。定期門診檢查未見異常。

5 討論

該例患者的起病特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合T1DM的診斷。該患兒起病過程中，除嚴(yán)重高血糖外，代謝紊亂特點(diǎn)突出，血清磷酸肌酸激酶水平超過正常上限30～40倍，而磷酸肌酸激酶同工酶的組分始終不足磷酸肌酸激酶的1/20，心電圖無明顯異常，未提示明顯心肌缺血或心肌炎，尿常規(guī)以隱血而非紅細(xì)胞為主，考慮橫紋肌溶解癥診斷成立[1-3]。

橫紋肌溶解癥指由多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多器官功能障礙綜合征， 其細(xì)胞膜完整性改變， 細(xì)胞內(nèi)容物漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥。橫紋肌溶解癥根據(jù)發(fā)病原因的不同[4]，其發(fā)生機(jī)制各異，最終的共同途徑是細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載引起肌纖維壞死，壞死物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血液循環(huán)中，引起一系列病理生理變化，更甚者可表現(xiàn)為多器官功能衰竭，甚至死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)RM的診斷依據(jù)為：①有引起橫紋肌溶解的病史，臨床表現(xiàn)為肌痛、肌無力；②血清CK升高超過正常值上限10倍；③肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿；④肌電圖（肌源性損害）、肌肉活檢（非特異性炎性反應(yīng)）檢查。符合①、②、③條即可確定診斷，④有助于鑒別診斷。

高滲性非糖尿病酮癥昏迷（HONK）是糖尿病的一種嚴(yán)重危及生命的急癥，其誘發(fā)橫紋肌溶解的個案以往已有案例報(bào)道[5-6]，HONK時高糖、高鈉、高滲等多種原因?qū)е录?xì)胞內(nèi)高滲狀態(tài)，引起細(xì)胞水腫及胞內(nèi)一系列酶的激活，最終導(dǎo)致肌細(xì)胞破壞并溶解。CK 是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，一般認(rèn)為CK 超過正常峰值5倍以上對橫紋肌溶解癥有診斷意義，排除心肌梗死或心肌炎即可作出診斷，肌肉活組織檢查并非診斷的必需條件。此外，CK可反映預(yù)后。并且CK值與血糖及血滲透壓和血鈉的高低密切相關(guān)。伴橫紋肌溶解的HHNK患者中近1/4有可能發(fā)生急性腎衰[7-8]，目前機(jī)制不明，結(jié)合本例患者，急性腎功能損傷在補(bǔ)液之后很快恢復(fù)，且雙下肢肌力及肌酶譜明顯改善，故HONK合并急性腎功能損傷考慮腎前性因素大，需進(jìn)一步在臨床中探討其機(jī)制。

T1DM患兒合并橫紋肌溶解癥目前僅見少量個案報(bào)道，兩者并發(fā)的機(jī)制尚不清楚，但以下兩方面因素值得關(guān)注：①感染，尤其是病毒感染。目前已經(jīng)有不少報(bào)道提示病毒感染可能與T1DM的發(fā)病有關(guān)，而感染往往是引起橫紋肌溶解癥的常見原因之一[9-10]。該例患者起病時有發(fā)熱，白細(xì)胞明顯升高，提示感染的存在。②嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，已有大量研究報(bào)道了各種原因?qū)е碌碾娊赓|(zhì)紊亂誘發(fā)橫紋肌溶解癥[11-13]。

糖尿病高滲性非酮癥昏迷伴橫紋肌溶解多為亞臨床過程， 易被臨床醫(yī)師忽略而漏診，且無心臟病史的年輕人并不常規(guī)測CK，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如腎功能衰竭的發(fā)生。故CK 應(yīng)作為糖尿病急癥狀態(tài)時常規(guī)檢測指標(biāo)之一，同時需警惕藥物引起的橫紋肌溶解癥的發(fā)生[14-16]。以便橫紋肌溶解能盡早獲得診斷與及時治療， 防止威脅生命的急性腎衰發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cervellin G， Comelli I， Lippi G.Rhabdomyolysis： historical background， clinical， diagnostic and therapeutic features[J].Clin Chem Lab Med，2010，48（6）：749-756.

[2] Luck RP，Verbin S. Rhabdomyolysis： a review of clinical presentation， etiology， diagnosis， and management [J]. Pedialr Emerg Care，2008，24（4）：262-268.

[3] FY Khan. Rhabdomyolysis： a review of the literature[J]. Netherlands Journal of Medicine， 2009， 67（9）：272-283.

[4] Bialo SR， Agrawal S， Boney CM， et al.Rare complications of pediatric diabetic ketoacidosis[J].World J Diabetes，2015，6（1）：167-174.

[5] Chavez LO， Leon M， Einav S，et al.Beyond muscle destruct ion： a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice[J].Crit Care，2016，20（1）：135.

[6] 黎鳳珍，黃知敏，李延兵. 暴發(fā)性1型糖尿病合并橫紋肌溶解癥1例報(bào)道[J]. 新醫(yī)學(xué)，2011，2（42）：111-112.

[7] Li W，Gong C，Wu D， et al.Two case reports of severe