林彬彬 張吉能 曾藝清 周春蓮 胡秀生

（福建省泉州市安溪縣醫(yī)院，福建安溪362400）

連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（CVVH）當前已經(jīng)成為臨床上連續(xù)性腎臟替代治療中比較常見的一類方法，其最大的特點便是血流動力學(xué)穩(wěn)定，能夠有效地控制氮質(zhì)血癥，電解質(zhì)和水鈉代謝紊亂，被用于各類急危重癥患者的搶救中，并取得了顯著的治療效果[1]。通常情況下，血液透析主要運用肝素抗凝，但是對于合并有活動性出血的患者，應(yīng)用肝素會引起出血加重，因此針對合并活動性出血的急?；颊?，應(yīng)用無肝素血液透析法治療，效果更為顯著，但是無肝素法在連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過還必須配合有效的護理方案，從而保證臨床療效[2]。接下來筆者就無肝素法在連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過中的護理方法總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2016年1月行無肝素法在連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過的8例患者的臨床資料，均來源于急診監(jiān)護室、腎內(nèi)科、心血管科等住院的危重患者。其中男5例、女3例，年齡21－80歲，平均（48.3±6.2）歲。疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征3例、重癥急性腎衰竭2例、重癥胰腺炎2例、重癥狼瘡性腎炎1例。其中活動性出血（顱內(nèi)出血、消化道出血、咯血、皮膚黏膜出血等）共6例、血小板明顯減少1例、在3天內(nèi)接受過手術(shù)治療1例。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 濾過裝置為Bbraun Diapact CRRT機器，型號為AV600，管路CVVH，所有患者均接受無肝素連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療，股靜脈留置單針雙腔靜脈導(dǎo)管置管，穿刺部位選擇橈動脈和肘正中靜脈位置，選擇前置換途徑，血流量控制在 200～400ml/min，置換液的流量控制在2000～4000ml/h。

1.2.2 護理方法 （1）心理干預(yù)。由于患者來源于急診監(jiān)護室、腎內(nèi)科、心血管科等，其病情較為危重，再加上患者缺乏對疾病相關(guān)知識的了解，因此常常伴有恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，護理人員必須對患者心理狀態(tài)進行評估，根據(jù)結(jié)果有針對性實施心理干預(yù)，要適當運用溝通技巧，從而增強患者信任感。針對清醒的患者，應(yīng)該給予他們安慰和鼓勵，積極向其宣傳相關(guān)疾病的成功案例，以此增強患者的信心，積極配合連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過的相關(guān)治療和護理。

（2）環(huán)境干預(yù)。在開展連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過之前，需要現(xiàn)將血液濾過室空氣消毒半個小時，每天消毒兩次，對于桌面和地面要用含氯消毒液擦洗，并嚴格控制好血液濾過室人員出入，以防交叉感染。

（3）連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過中的護理：①嚴密監(jiān)察病情。在連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過中要給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，隨時觀察患者的血壓、心率、體溫、血氧飽和度、呼吸等，每隔半小時觀察1次，并注意做好記錄。一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降時可以減慢超濾率，并適當降低置換液的溫度，必要時還可以應(yīng)用升壓藥物，也可以考慮為患者外周靜脈輸注血制品。②靜脈置管的護理。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒評估隧道口有無炎癥，鋪無菌巾，抽出上次封管液，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓見血流通暢后，連接好體外循環(huán)管路。在CVVH治療中盡量使雙腔靜脈導(dǎo)管長軸與靜脈平行，避免導(dǎo)管打折、扭曲、受壓、側(cè)孔貼壁導(dǎo)致引血不暢、血流量不足。對神志不清者，要妥善固定血管通路，保證治療安全；必要時約束患者上肢，避免拔出置管。治療結(jié)束后用至少20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_盡導(dǎo)管內(nèi)殘留的血液，以4%枸櫞酸鈉注射液封管，無菌紗布包扎，妥善固定。

（4）血管通路的護理。在使用導(dǎo)管以前，認真觀敷料是否出現(xiàn)破損、潮濕、滲血等情況，然后再將敷料和封管沙塊打開，主要觀察是否伴有滲血、感染、分泌物等情況。在開啟和封閉導(dǎo)管、穿刺內(nèi)瘺、止血、配置和更換置換液時均應(yīng)該按照無菌操作，在更換置換液接頭時也應(yīng)該嚴格消毒并覆蓋上無菌紗塊。確保管道的暢通。在引血之前應(yīng)該保證各個管道的通暢，假如深靜脈置管采血不良可以適當調(diào)整患者的體位或者導(dǎo)管的角度。一旦發(fā)現(xiàn)血栓，遵醫(yī)給予尿激酶溶栓治療。注意預(yù)防管道擠壓、牽拉、脫落、斷開等，針對長期臥床的患者，護理人員在協(xié)助其翻身時應(yīng)該注意避免管道扭曲。

（5）皮膚干預(yù)?；颊卟∏槲Ｖ兀蠖鄶?shù)需要臥床休息，因此常常伴有水腫和循環(huán)障礙等，引起皮膚的彈性下降，再加上患者接受連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過時活動受限，易出現(xiàn)壓瘡，因此護理人員應(yīng)該協(xié)助患者每隔2小時翻1次身，并且保持床單的干燥和平整，若發(fā)現(xiàn)患者皮膚潮紅時，可以為其外涂氧化鋅油預(yù)防褥瘡。

1.3 觀察指標

觀察并對比8患者治療前后活化部分凝血活酶時間（APTT）、血紅蛋白水平（Hb）、谷丙轉(zhuǎn)氨梅（Pt）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，計量資料采用均數(shù)（±s）表示，用 t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無肝素連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過結(jié)果

8例患者共接受29次無肝素血液透析，其中有25次靜脈壓無升高，管道和透析器未發(fā)生凝血情況，有4次無肝素血液透析因動靜脈直接穿刺，血液流量為每分鐘80ml，透析器伴有輕度凝血情況。在接受無肝素血液透析治療過程中以及治療后均未出現(xiàn)出血加重的情況。

2.2 治療前后APTT、Hb、Pt比較

治療前后，兩組APTT、Hb、Pt均無顯著差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 治療前后患者 APTT、Hb、Pt水平對比（±s）

表1 治療前后患者 APTT、Hb、Pt水平對比（±s）

時間治療前治療后t值P值例數(shù)（n）8 8 APTT（s）61.25±10.56 62.31±11.34 0.193＞0.05 Hb（g/L）70.24±15.32 72.31±14.58 0.277＞0.05 Pt（1012/L）6.67±1.56 6.63±1.51 0.052＞0.05

3 討論

當前，抗凝技術(shù)已經(jīng)成為保證連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過順利開展的重要保障措施，在連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過過程中發(fā)生凝血、更換管路濾器等均會引起患者血液的損失，從而縮短患者治療時間，增加了患者醫(yī)療費用[2－3]。肝素，體外循環(huán)抗凝作用理想，但也會阻礙體內(nèi)凝血過程，甚至引起出血或者加重出血的危險。無肝素抗凝主要適用于伴有活動性出血、出血傾向或者無法適用肝素的患者[4－5]。雖然無肝素連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過在危重并活動性出血治療中取得了滿意效果，但是也存在一些缺陷。如凝血是最常見的并發(fā)癥，容易導(dǎo)致管路栓塞、心臟栓塞、透析器栓塞等，影響了透析的順利進展[6]。

而護理是保證無肝素抗凝技術(shù)順利進行的核心，因此在運用無肝素法連續(xù)性靜脈－靜脈血液過濾過程中，還必須配合實施有效的護理干預(yù)。在本次研究中，在無肝素法連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療的患者予以護理干預(yù)，主要包括心理干預(yù)，緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，實施環(huán)境干預(yù)，為患者營造舒適、安靜的治療環(huán)境，減少對環(huán)境的陌生感；重視患者的皮膚干預(yù)，預(yù)防壓瘡產(chǎn)生。8例患者在無肝素法連續(xù)性靜脈—靜脈血濾過治療過程在配合有效的護理干預(yù)，取得了顯著效果。

綜上所述，針對伴有活動性出血和高危出血傾向的患者給予連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過程中應(yīng)用無肝素抗凝技術(shù)，并給予有效的護理干預(yù)，不僅能夠保障患者的安全，還能夠得到治療的目的，不失為一種安全有效治療方法。

［1］趙穎琦，高娜，陰凱.連續(xù)性腎臟替代治療中抗凝劑的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展方向[J].中國藥物警戒，2013，10(11):658-662.

［2］孫雪峰，蘇金環(huán).持續(xù)腎臟替代治療處方的設(shè)定和抗凝策略[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（8）：700-702.

［3］李英，劉茂東.血液凈化抗凝治療[J].河北醫(yī)藥，2009，31（4）：464-465.

［4］卿國忠，尹建亞，張克娜等.血液凈化并發(fā)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥臨床觀察[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2013，41（1）：54-57.

［5］周錫琴，吳延潔，杜亞玲.無肝素法在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過8例中的應(yīng)用及護理 [J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12(8):1924-1925.

［6］肖秋波.無肝素法在連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過中的應(yīng)用與護理[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2012，3(14):152-153.