林含舜，楊登法

（臺州市立醫(yī)院，浙江 臺州 318000）

輸卵管積膿是婦科常見的炎性疾病。本病急性發(fā)作時常有發(fā)熱、下腹痛、盆腔包塊等病史[1]，但其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，誤診率高。在基層醫(yī)院，MR和MSCT應(yīng)用在子宮、附件疾病檢查中較少。輸卵管積膿（或積液）與卵巢囊實(shí)性腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)類似，但治療方法卻大不相同。為了提高對輸卵管積膿影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識，現(xiàn)將本院近3年收治的經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為輸卵管積膿的39例進(jìn)行回顧性分析，以提高對該病的影像學(xué)認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年1月～2017年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為輸卵管積膿的39例MSCT及MR影像學(xué)資料。年齡28～67歲，中位年齡37歲。以發(fā)熱、下腹痛為主要臨床表現(xiàn)者29例，同時伴下腹部包塊者24例；以慢性階段性下腹痛為主要臨床表現(xiàn)，同時伴下腹部包塊者9例；僅以盆腔包塊就診者1例；1例伴發(fā)急性化膿性闌尾炎。

1.2 檢查方法 （1）采用GE 64層Lightspeet螺旋CT機(jī)。平掃加增強(qiáng)掃描，掃描范圍自髂嵴至恥骨聯(lián)合下緣；患者仰臥位，平靜呼吸屏氣后掃描；掃描參數(shù)為 120kV，320mA，螺距 1.375mm，層厚 5mm，均行 1.25mm 層厚重建，F(xiàn)OV 350mm，矩陣 256×256；增強(qiáng)時通過肘靜脈注入非離子型對比劑，劑量2mL/kg，注入速率3.0mL/s，掃描在對比劑注射后30秒、70秒開始，作雙期掃描；行多平面重建觀察病變與周圍組織的關(guān)系。（2）用Philips Achieva 1.5T磁共振機(jī)，采用腹部線圈，行盆腔軸位、矢狀位和冠狀位成像。行自旋回波（SE）序列T1WI、快速自旋回波（FSE）序列T2WI成像，并加做脂肪抑制（Spair）序列，DWI采用橫軸位單次激發(fā)的SE/EPI技術(shù)（b 值等于 800s/mm2），層厚 5～7mm，間隔 1mm，F(xiàn)OV 320mm×266mm，矩陣 256×212，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.1mmol/kg，流率2mL/s。MSCT和MR圖像均由高年資放射科醫(yī)師采用盲法分析，重點(diǎn)觀察以下征象：病變部位、大小、形態(tài)和邊界及其與周圍組織的關(guān)系，測量囊壁及分隔的厚度、強(qiáng)化幅度、強(qiáng)化特點(diǎn)，信號特征，ADC值等，并加以分析。

2 結(jié)果

在39例中，行CT檢查22例，MR檢查17例；病變位于右側(cè)18例，左側(cè)12例，同時累及雙側(cè)9例；病變囊腔最大約84mm×48mm×135mm，最小約5mm×6mm×8mm。30側(cè)附件區(qū)（CT16側(cè)，MR14側(cè)）病灶呈多發(fā)大小不等類圓形或不規(guī)則囊狀，部分病灶可呈串珠狀、分房狀改變（圖1），連續(xù)層面觀察囊腔可見不全分隔（圖2）；18側(cè)附件區(qū)（CT10側(cè)，MR8側(cè)）病灶呈彎曲管狀、臘腸狀、葫蘆狀改變，囊壁厚約3～5mm；79%（38/48）病灶囊壁厚薄均勻，21%（10/48）病灶囊壁厚薄不甚均勻；有18例病灶囊腔內(nèi)壁可見數(shù)條輸卵管黏膜皺襞 （圖2）。92%（36/39）的病例同時可見盆腔少量到中等量積液，鄰近腸管局部水腫、增厚，直腸、膀胱周圍脂肪密度或信號增高、邊界模糊。CT增強(qiáng)雙期掃描：動脈期囊壁及分隔輕度強(qiáng)化，CT 值增加（35±10）HU，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化達(dá)峰值，囊壁及分隔均勻強(qiáng)化，CT值增加（75±15）HU。MR成像：大部分病例囊內(nèi)容物T1WI呈低信號，少部分T1WI呈高信號或高低混雜信號，T2WI呈不均勻中等信號至高信號，在DWI上呈高信號，ADC圖呈低信號（圖3）；囊壁呈等或稍長T1稍短T2信號。MR增強(qiáng)掃描：囊內(nèi)容物不強(qiáng)化，囊壁及分隔明顯均勻強(qiáng)化。

3 討論

盆腔炎在婦科急腹癥中居首位，近年來，其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。輸卵管積膿為急性盆腔炎的一種，常由致炎因子經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細(xì)胞浸潤，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿[2]。若輸卵管積膿沒有徹底治愈 造成卵巢感染，引發(fā)輸卵管卵巢膿腫，而少部分輸卵管卵巢膿腫是由闌尾炎、憩室炎或其他盆腔炎癥直接擴(kuò)散所致[3]。

輸卵管積膿在MSCT和MR上常表現(xiàn)為附件區(qū)囊性腫塊，以單側(cè)為多見，也可為雙側(cè)同時發(fā)生，輸卵管積膿由于管壁充血水腫，一般輸卵管壁增厚明顯，厚度可達(dá)4～7mm[4]。輸卵管系膜長度固定，不能隨積液輸卵管腔的擴(kuò)張而延長，故擴(kuò)張輸卵管向系膜側(cè)彎曲[5]。本組以囊性占位為主者，囊壁增厚多為3～5mm，較為均勻，其內(nèi)壁較光滑，無壁結(jié)節(jié)，多數(shù)為多房，可呈串珠狀改變，或者表現(xiàn)為彎曲管狀、臘腸狀、葫蘆狀囊性改變。輸卵管積膿外壁多較模糊，鄰近腸壁可受累，導(dǎo)致腸壁水腫增厚，管腔狹窄，管壁周圍滲出、模糊，直腸子宮陷凹處多見積液，周圍間隙脂肪密度或信號增高。CT增強(qiáng)掃描見囊壁較厚，管壁在動脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步明顯強(qiáng)化達(dá)峰值，靜脈期圖像最有診斷價值，囊壁及不全分隔均勻強(qiáng)化，部分囊性病灶內(nèi)壁可見線條狀輸卵管黏膜皺襞。在MRI T2WI上囊內(nèi)容物呈不均勻中等信號至高信號，T1WI呈低信號，在增強(qiáng)T1WI上囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化；最具特異性的是膿液彌散受限、ADC值降低（平均 ADC 值為 1.2×10-3mm2/s），在 DWI上呈高信號，ADC圖上呈低信號，這也是輸卵管積膿與輸卵管積水（平均ADC值為3.0×10-3mm2/s）最顯著的區(qū)別。

圖2 女，43歲，因發(fā)熱、下腹痛5天入院，增強(qiáng)CT靜脈期示兩側(cè)輸卵管積膿，管壁增厚、均勻強(qiáng)化，左側(cè)囊腔可見不全分隔改變，囊壁相連，相鄰囊腔內(nèi)側(cè)壁見數(shù)條黏膜皺襞，右側(cè)呈多發(fā)囊狀改變。

圖3 女性，38歲，因發(fā)熱，左下腹腫塊7天入院。3A：增強(qiáng)CT靜脈期橫軸位，系左側(cè)輸卵管卵巢膿腫，輸卵管管壁增厚、均勻強(qiáng)化，呈大小不等多發(fā)囊狀改變，部分囊腔相通；3B：增強(qiáng)CT靜脈期矢狀位重建圖像；3C：MRI T2WI抑脂橫軸位圖像；3D：MRI T2WI冠狀位圖像；3E：橫軸位 DWI，囊腔呈高信號；3F：橫軸位ADC圖，囊腔呈低信號；3G和3H：增強(qiáng)MRI橫軸位、冠狀位。

輸卵管積膿需與以下疾病鑒別：（1）輸卵管積水：輸卵管積水和輸卵管積膿在MSCT和MR上有類似表現(xiàn)。但輸卵管積水壁一般比較薄，約（1.4±0.2）mm，增強(qiáng)后輕微強(qiáng)化，周圍無明顯炎癥反應(yīng)[6]。（2）子宮內(nèi)膜異位癥：以卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見，呈單房或多房，多房病變各囊的囊內(nèi)MRI信號不一、囊壁厚薄不一。大多數(shù)囊腫信號的特征性改變?yōu)門1WI呈高信號，T2WI呈高或稍低信號，這與異位囊腫內(nèi)反復(fù)多次出血、血細(xì)胞的不斷分解、細(xì)胞內(nèi)外正鐵血紅蛋白造成T1及T2時間不同程度延長有關(guān)[7]。（3）卵巢囊腫：多為單發(fā)圓形囊狀影，囊壁較薄，囊液密度低；在MR T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號。（4）卵巢囊腺瘤：囊腺瘤分漿液性和黏液性。漿液性囊腺瘤常表現(xiàn)為單房囊腫樣改變，部分為雙房或多房，分隔纖細(xì)；黏液性囊腺瘤絕大多數(shù)為薄壁多房，常巨大，囊液密度較漿液性瘤更高、更不均勻，可見子囊內(nèi)孫囊，后者僅見于黏液性囊腺瘤，為特征性表現(xiàn)[8]。（5）囊性畸胎瘤：腫瘤內(nèi)常有多種組織成分，典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)見高密度骨化、鈣化成分和脂肪成分，軟組織成分可有明顯強(qiáng)化。少數(shù)可見脂-液平面，具有特征性意義[9]。（6）卵巢癌：多為囊實(shí)性腫塊，囊壁內(nèi)緣不規(guī)則或見壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后囊壁中等程度強(qiáng)化；MR成像在T1WI上實(shí)性成分呈中等信號，T2WI上中等至高信號，DWI上呈高信號，ADC圖呈低信號，增強(qiáng)后有不同程度強(qiáng)化。然而，卵巢癌通常不引起輸卵管擴(kuò)張，為較特征性的表現(xiàn)。

通過對39例輸卵管積膿的CT、MR征像分析，輸卵管積膿的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特點(diǎn)。囊性腫塊位于輸卵管所在區(qū)域，可呈多發(fā)囊狀、串珠狀、臘腸狀、葫蘆狀改變，囊壁明顯增厚，可見不全分隔，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，特別是MRI成像，由于膿液彌散受限，致囊內(nèi)信號在MRI DWI上呈高信號，ADC圖上呈低信號，具有特征性，對該病的診斷及鑒別診斷具有重要價值。

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