胡剛，方嶸

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 （Cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。近年我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，并且隨著二孩政策的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。及時(shí)的診治對(duì)婦女生殖健康有積極的保護(hù)作用[2]。本研究回顧性分析2017年1～11月本院確診為CSP后，分別予藥物和子宮動(dòng)脈硬化栓塞術(shù)預(yù)處理、聯(lián)合超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)的81例，探討經(jīng)濟(jì)、安全、有效的CSP清宮術(shù)預(yù)處理治療方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入組患者生命體征平穩(wěn)、有剖宮產(chǎn)史、超聲確診8～14孕周；無(wú)顯著陰道活動(dòng)性出血、腹痛、嚴(yán)重內(nèi)科疾病及其他婦科疾病。81例中按清宮術(shù)前處理方式分為甲氨蠑呤（MTX）組與栓塞組，兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。所有患者均知性同意，并經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)處理方法 MTX組予MTX聯(lián)合米非司酮預(yù)處理后超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)；栓塞組予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)72小時(shí)后超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。（1）MTX組預(yù)處理：?jiǎn)未渭∪庾⑸銶TX（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，0.1g/支，批號(hào)：160910AF），用量按體表面積50mg/m2計(jì)算，最大量100mg，同時(shí)予米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，25mg/片，批號(hào)：160601.1）50mg·2次/d，連續(xù)服用 6天。 使用 MTX和米非司酮后1周監(jiān)測(cè)血β-HCG，如下降≥15%，視為預(yù)處理成功；反之，則加用1次MTX，不使用米非司酮片，劑量與首次劑量相同，若1周后復(fù)查β-HCG下降水平＜15%初始血β-HCG值，則視為預(yù)處理失敗，轉(zhuǎn)腹腔鏡下行子宮病灶切除及修補(bǔ)術(shù)。預(yù)處理期間記錄陰道流血量，監(jiān)測(cè)肝功能并記錄其他藥物不良反應(yīng)，給予相應(yīng)處理。（2）栓塞組預(yù)處理：局部麻醉下右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，造影后將微導(dǎo)管置于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，并緩慢注入適量明膠海綿顆粒，至子宮動(dòng)脈分支血流消失。術(shù)后取平臥位，臥床24小時(shí)，保持肢體伸直制動(dòng)12小時(shí)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)72小時(shí)后超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。預(yù)處理期間記錄陰道流血量，如＜50mL視為預(yù)處理成功，同時(shí)觀察記錄患者不良反應(yīng)，并給予相應(yīng)的處理。MTX組預(yù)處理成功后次日、栓塞組栓塞術(shù)后72小時(shí)，超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2.2 清宮術(shù) 清宮術(shù)前做好開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，超聲引導(dǎo)器械進(jìn)入宮腔，并指導(dǎo)宮腔操作范圍，清除組織送病理檢查。記錄術(shù)中出血量以及清除組織質(zhì)量。如術(shù)中陰道流血量＞400mL，立即轉(zhuǎn)行腹腔鏡下子宮病灶切除及修補(bǔ)術(shù)。清宮術(shù)后即給予縮宮素20U+生理鹽水500mL靜脈滴注，并記錄術(shù)后陰道出血量。如術(shù)后陰道流血＜80mL，無(wú)需特殊處理；出血量為80～400mL時(shí)，置入球囊壓迫止血，觀察24小時(shí)后取出球囊。

1.2.3 隨訪 術(shù)后第2天開(kāi)始每周隨訪1次，觀察血β-HCG變化趨勢(shì)，如術(shù)后血β-HCG較前升高判定治療失敗；血β-HCG較術(shù)前下降≥80%且生命體征平穩(wěn)、陰道出血減少者判定為治療成功，并予出院，記錄住院時(shí)間和費(fèi)用；以血β-HCG＜10mIU/mL為恢復(fù)正常水平，記錄血β-HCG下降至正常水平的時(shí)間，并隨訪跟蹤月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組均預(yù)處理成功，其中MTX組43例均未重復(fù)用藥。清宮術(shù)中，MTX組2例出血量約120mL，予球囊宮腔壓迫止血；治療失敗1例，該例出血約400mL，轉(zhuǎn)腹腔鏡下子宮瘢痕切除加修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后血止。栓塞組清宮術(shù)中1例出血量＞100mL，予球囊宮腔壓迫止血；治療失敗2例，術(shù)中出血約500mL，轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)后血止。兩組治療成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。對(duì)比兩組術(shù)后出血量、清除組織質(zhì)量、血β-HCG降至正常時(shí)間、復(fù)潮時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），詳見(jiàn)表 3。

表2 兩組治療成功率比較[n（%）]

表3 兩組療效比較（±s）

表3 兩組療效比較（±s）

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2.2 住院情況 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中MTX組住院時(shí)間較栓塞組長(zhǎng)，但住院費(fèi)用更低。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組住院情況比較（±s）

表4 兩組住院情況比較（±s）

與栓塞組比較*P＜0.05

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2.3 安全評(píng)價(jià) MTX組預(yù)處理過(guò)程中出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高5例，口腔潰瘍2例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.27%（7/43），停藥后2周內(nèi)肝功能均恢復(fù)正常，口腔潰瘍消失。栓塞組預(yù)處理過(guò)程中出現(xiàn)劇烈腹痛8例，劇烈嘔吐10例，高熱5例，經(jīng)相關(guān)處理后2～3天消失，不良反應(yīng)發(fā)生率60.52%（23/38）。MTX組不良反應(yīng)發(fā)生率較栓塞組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)中CSP發(fā)生概率約1.15%，占異位妊娠患者的6.1%[2，4]。我國(guó)近年來(lái)由于高剖宮產(chǎn)率以及生育政策的調(diào)整，CSP的發(fā)病率高于國(guó)外人群[5]。CSP臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)程度因孕囊種植深淺及胚胎發(fā)育程度存在差異，根據(jù)孕囊的大小以及與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[3]。當(dāng)前報(bào)道普遍認(rèn)為CSP以綜合治療為主[6-8]。對(duì)于瘢痕部位缺損較嚴(yán)重的CSPⅢ型，首選開(kāi)腹手術(shù)或者腹腔鏡病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)[8]，針對(duì)CSPⅠ、Ⅱ型多以宮腔鏡和清宮術(shù)為主。宮腔鏡無(wú)法修復(fù)瘢痕缺損，并會(huì)加重瘢痕部位損傷，增加再次發(fā)生CSP的幾率[9]。直接清宮術(shù)易造成子宮穿孔破裂，成功率僅在2%，術(shù)后補(bǔ)救措施也有導(dǎo)致不育可能[10]。與上述手段相比，本研究針對(duì)CSPⅠ、Ⅱ型行預(yù)處理后超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，既保障患者生命安全，又減少損傷。

目前常用預(yù)處理方式為藥物和介入，本文MTX組選取一線殺胚藥物甲氨蝶呤[6]，通過(guò)限制DNA合成而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，使胚胎絨毛組織變性、壞死。米非司酮作為抗孕激素類的藥物，使絨毛及蛻膜組織缺血壞死，并具有促宮頸成熟和抗著床作用。兩種藥物聯(lián)合使用，殺胚同時(shí)減少妊娠組織周圍血供，幫助降低清宮術(shù)中出血量，并能減少宮頸擴(kuò)張而發(fā)生的出血。栓塞組選取介入方案，使用的子宮動(dòng)脈栓塞能夠迅速有效減少子宮血供。目前國(guó)內(nèi)多用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，減少胚胎供血及術(shù)中出血，一般7～15天栓塞溶解，術(shù)后3個(gè)月左右子宮血供可恢復(fù)至術(shù)前[11]。

本文兩組預(yù)處理均成功，MTX組術(shù)中治療失敗1例，成功率為97.7%（42/43），栓塞組術(shù)中治療失敗2例，成功率為97.7%（36/38），兩組治療成功率均較高且與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[12-13]。同時(shí)對(duì)比兩組清除組織質(zhì)量、術(shù)后出血量及血β-HCG降至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

對(duì)比兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，MTX組住院時(shí)間更長(zhǎng)，但住院費(fèi)用相比栓塞組更低。結(jié)合預(yù)處理方法分析，藥物預(yù)處理治療周期較長(zhǎng)，其住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于栓塞組，而栓塞由于手術(shù)耗材的選擇，費(fèi)用較MTX組明顯升高。對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，MTX組預(yù)處理不良反應(yīng)發(fā)生率為16.27%，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高以及口腔潰瘍，其中轉(zhuǎn)氨酶一般停藥后2周恢復(fù)；栓塞組的不良反應(yīng)發(fā)生率60.52%（23/38），以腹痛、惡心、嘔吐及高熱為主要表現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)處理后2～3天消失。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]認(rèn)為，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)存在嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致局部血供阻斷而造成如卵巢早衰、子宮直腸瘺、子宮膀胱瘺、子宮壞死等，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合上述結(jié)果可見(jiàn)MTX組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

對(duì)既往有剖宮產(chǎn)史而再次妊娠者，CSP的早期診治較為關(guān)鍵[16]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)費(fèi)用高，部分基層醫(yī)院因缺少設(shè)備難以推廣，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。藥物預(yù)處理后清宮術(shù)，在保留生育功能的前提下具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

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