張秋鴻

（湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院，浙江 湖州 313009）

近年來中國剖宮產(chǎn)率逐年上升，其帶來的母嬰不良影響如子宮內(nèi)膜異位癥、圍生兒窒息、過敏性哮喘等新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥日益增加。因此降低剖宮產(chǎn)率、提高宮頸成熟度是產(chǎn)科的重點[1-2]。目前促宮頸成熟方法主要包括兩類[3]：物理機(jī)械方法（放置子宮頸擴(kuò)張球囊）及藥物方法（陰道內(nèi)放置控釋地諾前列酮栓）。近年來本院使用子宮頸擴(kuò)張球囊在高齡產(chǎn)婦分娩中取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月～2016年1月高齡（第一次妊娠受孕年齡＞34歲）產(chǎn)婦100例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對照組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]足月妊娠誘導(dǎo)分娩診斷標(biāo)準(zhǔn)：單胎頭位、胎膜完整、頭盆相稱、宮頸Bishop評分≤6分、足月妊娠，無生殖道炎癥感染者、無異常陰道出血史、無子宮頸擴(kuò)張球囊、地諾前列酮栓等引產(chǎn)禁忌證、無引產(chǎn)和陰道分娩禁忌證，有醫(yī)學(xué)引產(chǎn)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn):生殖道發(fā)育、胎盤、胎位、臍帶、骨盆條件異常者；合并前置胎盤、胎盤早剝或者胎兒宮內(nèi)窘迫者；子宮手術(shù)史；裝有心臟起搏器者；肝腎功能不全、皮膚破損者；對微電波刺激極度過敏者；凝血功能障礙和精神性疾病等。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。該研究方案獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均同意參加并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

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1.2 治療方法 兩組均予常規(guī)測血壓、胎心監(jiān)護(hù)、綜合應(yīng)用產(chǎn)前健康教育、音樂療法、產(chǎn)時激勵、乳頭刺激、導(dǎo)樂分娩等方法。常規(guī)觀察有無惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)。對照組：予地諾前列酮促宮頸成熟并引產(chǎn)，囑產(chǎn)婦排空殘余尿后在截石位下消毒外陰，夾緊1枚地諾前列酮栓劑（英國CTS公司，批號H20090484）置入陰道，旋轉(zhuǎn)90°后橫置于陰道后穹窿深處。全程胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎心和破水等情況，如出現(xiàn)以下情況取藥[5]：已臨產(chǎn)或出現(xiàn)胎心音異常、宮縮過強(qiáng)單次持續(xù)超過2分鐘、宮縮過頻（10分鐘超過5次），出現(xiàn)任何子宮過度刺激或強(qiáng)直性收縮跡象、產(chǎn)婦對藥物發(fā)生如惡心嘔吐、低血壓和心動過速等不良反應(yīng)；如放置24小時取出仍無規(guī)律宮縮，胎心監(jiān)護(hù)觀察半小時后予以2.5U催產(chǎn)素（江蘇正大天晴公司、批號201107039）靜脈滴注。如胎心正常，并且催產(chǎn)素激惹試驗陰性，可維持使用催產(chǎn)素至臨產(chǎn)宮口開張。產(chǎn)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦采取正確的屏氣、用力方式和腹部經(jīng)絡(luò)按摩，降低分娩疼痛。研究組：予子宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟和引產(chǎn)，取膀胱截石位行宮頸評分，常規(guī)消毒后用無齒卵圓鉗夾住宮頸促成熟雙球囊（美國庫克公司，批號J-CRB-184000）前端沿著胎盤著床的對側(cè)插入子宮頸內(nèi)口，用0.9%氯化鈉注射液40mL擴(kuò)張子宮球囊后并回拉直至頂住子宮頸管內(nèi)口再擴(kuò)張陰道球囊，把雙球囊固定在宮頸兩側(cè)，以20mL增量輪流加液雙球囊直至80mL，再固定雙球囊外端于產(chǎn)婦大腿根部。子宮頸擴(kuò)張球囊取出指征及拔出后處理[6]：操作完畢后再次聽胎心，如出現(xiàn)宮縮過頻、胎心異常、感染征象、陰道流液者等情況需取出球囊。使用過程中可根據(jù)產(chǎn)婦自覺癥狀適當(dāng)減少球囊內(nèi)液體量，如明確感染需及時治療并盡快終止妊娠；宮縮過強(qiáng)時立即取出，如硫酸鎂等治療無效立即行剖宮產(chǎn)。

1.3 療效評價 觀察記錄兩組待產(chǎn)時間、分娩方式、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、宮頸成熟度、新生兒1分鐘Apgar評分、產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥、新生兒疾病、療效和不良反應(yīng)。宮頸成熟度用Bishop評分評價[4]，新生兒情況采用分鐘Apgar評分疾[7]。療效評價[8]：無效：宮頸Bishop評分增加＜2分且治療1天內(nèi)未臨產(chǎn)；有效：宮頸Bishop評分增加≥2分且治療1天內(nèi)未臨產(chǎn)；顯效：結(jié)束分娩或治療1天內(nèi)未結(jié)束分娩但宮口開大≥2cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 分娩情況和產(chǎn)后結(jié)局 研究組待產(chǎn)時間、第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程、總產(chǎn)程、產(chǎn)后24小時出血量和Bishop評分均少于對照組（P＜0.05）。研究組剖宮產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組分娩情況和產(chǎn)后結(jié)局比較（±s）

表2 兩組分娩情況和產(chǎn)后結(jié)局比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

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表3 兩組母嬰結(jié)局比較

2.2 母嬰結(jié)局 兩組新生兒1分鐘Apgar評分、產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥和新生兒疾病發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 3。

2.3 療效 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 4。

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療過程中對照組惡心嘔吐4例，血壓異常3例，研究組惡心嘔吐2例，血壓異常1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)正常。

表4 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

高齡產(chǎn)婦因各種原因降低分娩適應(yīng)性，增加剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。理想的引產(chǎn)方式應(yīng)該避免過頻過強(qiáng)的子宮收縮，有助于保護(hù)母嬰健康。引產(chǎn)效果與宮頸成熟度密切相關(guān)，宮頸不成熟會延長產(chǎn)程，導(dǎo)致胎兒窒息率和剖宮產(chǎn)率增加。因此，促宮頸成熟是目前產(chǎn)科研究的熱點。

目前，常用促宮頸成熟方法有藥物及物理機(jī)械方法[9]。常用促宮頸成熟藥物縮宮素容易出現(xiàn)產(chǎn)力下降和胎兒宮內(nèi)缺氧窘迫等并發(fā)癥。地諾前列酮栓劑雖能迅速軟化宮頸和促進(jìn)子宮收縮，提高陰道分娩率，但容易使子宮過度收縮，發(fā)生胎心率改變，出現(xiàn)如發(fā)熱、高血壓、哮喘和腹瀉等前列腺素相關(guān)不良反應(yīng)，需要實時監(jiān)護(hù)，且對于前列腺素禁忌證患者禁用，適應(yīng)證受限較多。物理機(jī)械性方法包括海藻棒、低位水囊和宮頸擴(kuò)張球囊等。宮頸擴(kuò)張球囊作用機(jī)制為:（1）機(jī)械性刺激。充盈后雙球囊作用于宮頸口，通過機(jī)械持續(xù)性擴(kuò)張壓迫宮頸管，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素釋放致宮頸軟化成熟，引起宮縮；（2）前列腺素作用:遠(yuǎn)端球囊貼近宮頸內(nèi)口導(dǎo)致胎膜剝離變性，局灶性壞死，增強(qiáng)宮頸膠原酶和彈性蛋白酶活性，局部前列腺素釋放，加快宮頸成熟、誘發(fā)宮縮；（3）Ferguson效應(yīng)[10-12]：球囊膨脹子宮腔，增加垂體后葉素和縮宮素釋放，增加縮宮素閾值濃度，促進(jìn)宮縮。

本研究中對照組給予地諾前列酮促宮頸成熟并引產(chǎn)，研究組給予子宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟和引產(chǎn)。結(jié)果提示，研究組待產(chǎn)時間、各產(chǎn)程、產(chǎn)后24小時出血量、Bishop評分、剖宮產(chǎn)率均少于對照組（P＜0.05），總有效率高于對照組（P＜0.05），且兩組新生兒1分鐘Apgar評分、產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥和新生兒疾病發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明高齡產(chǎn)婦足月單胎分娩引產(chǎn)過程中給予子宮頸擴(kuò)張球囊能夠促進(jìn)宮頸成熟、縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血量，提高順產(chǎn)率，具有較好的臨床療效和安全性。

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