艾小順 ，吳志宏 ，羅在勝 ，劉雷 ，謝偉峰 ，張永璽 ，雷蕾

（1.湖州浙北明州醫(yī)院有限公司，浙江 湖州 313000；2.中國人民解放軍第九八醫(yī)院，浙江 湖州313000）

低位直腸癌是指距離肛緣不超過8cm的直腸癌，約占全部直腸癌的75%[1]。隨著全直腸系膜切除術(shù)（直腸癌根治術(shù)）的應(yīng)用推廣及雙吻合器技術(shù)的普及，低位直腸癌前切除術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，保肛率和術(shù)后生活質(zhì)量有所改善，但吻合口瘺的發(fā)生率則呈上升趨勢，約為4%～15%，已成為造成患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。由于低位直腸癌的解剖位置較特殊、操作難度大，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的療效臨床證據(jù)仍較少，且其對吻合口瘺的影響尚不明確[4-5]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究法，比較腹腔鏡與開放手術(shù)治療低位直腸癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年6月解放軍第98醫(yī)院收治的擬行直腸癌切除術(shù)的患者共60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)術(shù)前纖維結(jié)腸鏡檢查和術(shù)后病理活檢確診，腫瘤距肛緣＜8cm的直腸癌患者；（2）術(shù)前均未接受放化療；（3）排除術(shù)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、腸梗阻，合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者。年齡36～78 歲，平均（53.2±7.6）歲，男 39 例，女 21 例，腫瘤距肛緣 3～8cm，平均（5.7±0.4）cm；TNM 分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為腹腔鏡組和開放組，每組各30例。兩組性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、TNM分期及病理類型等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，并簽署患者知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 （1）腹腔鏡組：取截石位，頭低腳高，全麻后于臍部穿刺建立壓力10～12mmHg的人工氣腹，首先進(jìn)行常規(guī)腹腔探查，確定病灶的具體部位、范圍、是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。選擇右下腹麥?zhǔn)宵c置入10mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)恥骨上方3cm處置入10mm Trocar作為目鏡孔。遵循直腸癌根治術(shù)原則充分暴露直腸環(huán)周，高位夾閉并分離腸系膜下血管至根部，游離直腸固有筋膜與骶前筋膜之間的間隙，清掃周圍淋巴結(jié)與脂肪。操作過程中注意保護(hù)左右側(cè)輸尿管、骨盆腔自主神經(jīng)等。實施保肛手術(shù)者，在繞臍縱向作3～5cm小切口，從腫瘤遠(yuǎn)端將腸管離斷，并將近端結(jié)腸拖出腹腔后切斷，結(jié)腸遠(yuǎn)端置入吻合器，再放回腹腔。重新建立氣腹后，經(jīng)肛門置入吻合器行結(jié)腸、肛管端-端吻合。部分實施Miles手術(shù)患者，從距腫瘤近端10cm左右處離斷結(jié)腸，并封閉遠(yuǎn)端腸管，切除肛門。經(jīng)腹膜外在近端結(jié)腸切口處行單腔造瘺。（2）開放組采用常規(guī)低位直腸癌前切除術(shù)，具體手術(shù)方法[6]：取膀胱截石位，作下腹正中切口，探查全腹腔后常規(guī)游離、結(jié)扎系膜下動靜脈，游離從乙狀結(jié)腸左側(cè)開始，用電刀進(jìn)行銳性分離，采用全直腸系膜切除術(shù)的方法，充分游離直腸至肛提肌平面，注意保護(hù)盆骶神經(jīng)，距腫瘤遠(yuǎn)端10cm處切斷直腸，擴(kuò)肛，注入生理鹽水沖洗直腸肛管，經(jīng)肛門置入吻合器行結(jié)腸、肛管端-端吻合。兩組腸吻合均采用吻合器，術(shù)后均常規(guī)放置引流管，并給予預(yù)防性抗感染治療。術(shù)后按照NCCN直腸癌指南[7]根據(jù)不同分期進(jìn)行放化療。

表1 兩組一般情況比較

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、胃腸道功能恢復(fù)時間及保肛率，并觀察術(shù)后并發(fā)癥，尤其是吻合口瘺的發(fā)生情況。對所有患者術(shù)后電話或門診隨訪3年，觀察兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及3年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包分析處理。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 與開放組比較，腹腔鏡組的手術(shù)時間明顯延長，而術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間明顯減少，保肛率明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。淋巴結(jié)清掃數(shù)兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 2。

2.2 并發(fā)癥 腹腔鏡組近期并發(fā)切口感染的發(fā)生率較開放組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；而兩組近期并發(fā)癥的吻合口瘺、吻合口出血及遠(yuǎn)期并發(fā)癥中的切口疝、粘連性腸梗阻的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表3。

2.3 預(yù)后 隨訪3年發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開放組在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年生存率方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表4。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

?

與開放組比較*P＜0.05，**P＜0.01

表3 兩組術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

低位直腸癌患者在多數(shù)情況下遠(yuǎn)端腸管殘余長度不足，無法進(jìn)行常規(guī)吻合，傳統(tǒng)的外科治療方法多采用腹會陰聯(lián)合切除，雖然該術(shù)式對腫瘤的切除較為徹底，但術(shù)后患者需經(jīng)腹部人工肛門排便，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量，導(dǎo)致部分患者拒絕接受手術(shù)[8]。目前，低位直腸癌手術(shù)已從單純腫瘤根治轉(zhuǎn)變?yōu)楦闻c功能保護(hù)并重。近年來，隨著手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新問世，前切除術(shù)配合一次性吻合器為低位直腸癌患者提供了保肛的可能，免除人工肛門的痛苦。但根治與保肛在低位直腸癌手術(shù)中一直存在矛盾，根治需切除足夠的范圍，而保肛則盡可能縮小切除范圍，保留更多腸段。因此，低位直腸癌前切除術(shù)的難點在于平衡遠(yuǎn)端切緣與剩余腸管之間的長度[9-10]。

表4 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后比較[n（%）]

目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的近期安全性及其微創(chuàng)意義已得到普遍認(rèn)可。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，幾乎所有類型的直腸手術(shù)均能在腹腔鏡下成功實施，且其遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)基本接近。本研究中腹腔鏡組與開放組的淋巴清掃數(shù)無明顯差異，說明腹腔鏡同樣能夠勝任淋巴結(jié)清掃的要求，尤其對于骨盆狹窄的患者，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)更有利于獲得足夠的腫瘤切緣[11]。術(shù)后隨訪3年在局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率均無明顯差異（P＞0.05），再次驗證了腹腔鏡手術(shù)可獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的根治效果。但也有研究報道稱，腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃較開腹手術(shù)更為徹底，主要原因是腹腔鏡能夠提供更為清晰的視野及充分的結(jié)構(gòu)暴露，有助于提高術(shù)者解剖分離的精準(zhǔn)度[12]。本文腹腔鏡組術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間短，具有創(chuàng)傷小、免疫功能影響少，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)對操作者的器械感知能力要求更高，尤其是女性患者，子宮、小腸等相鄰器官會干擾腹腔鏡操作，部分患者甚至需采取子宮懸吊等操作，導(dǎo)致手術(shù)時間；延長。隨著熟練程度的提升，腔鏡手術(shù)時間也會逐漸縮短。

雖然吻合器可有效控制患者術(shù)后并發(fā)癥，但吻合口瘺仍是低位直腸癌前切除術(shù)中難以回避的主要并發(fā)癥，由此導(dǎo)致的急性彌漫性腹膜炎是患者死亡的重要原因。本研究中，腹腔鏡組較開放組的切口感染率明顯降低，吻合口瘺的發(fā)生兩組率則無顯著性差異。研究[13]認(rèn)為，吻合口瘺的發(fā)生率主要與吻合口距肛緣的距離有關(guān)，多發(fā)于該距離小于5cm者，尤其直腸癌根治術(shù)后，低位吻合口的血供不良[13]。Staudacher等[14]研究顯示，腹腔鏡組與開放組吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)差異，說明腹腔鏡手術(shù)并不會增加低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險。因此，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)提高了保肛率，遠(yuǎn)端安全切緣范圍需大于2cm才能保證腫瘤的根治[15]。

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