蔣篤均 張躍 孟闖

[摘要] 目的 分析腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療中、低位直腸癌的臨床療效。方法 隨機(jī)抽取2005年3月—2010年5月在該院接受治療的30例患者作為開(kāi)腹組，給予開(kāi)腹手術(shù)。隨機(jī)抽取2011年3月—2017年5月在該院接受治療的30例患者作為腹腔鏡組，給予腹腔鏡手術(shù)。比較兩組患者直腸全系膜切除術(shù)中，術(shù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 腹腔鏡中保肛術(shù)中出血量為（169.36±106.96）mL，不保肛術(shù)中出血量為（180.65±153.22）mL明顯低于開(kāi)腹組的保肛出血量（209.65±186.65）mL，不保肛出血量（356.54±170.32）mL。腹腔鏡患者術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.95、2.87，P<0.05）；腹腔鏡組保肛手術(shù)時(shí)間為（232.65±56.35）min多于開(kāi)腹鏡保肛手術(shù)時(shí)間（227.65±68.65）min；腹腔鏡組不保肛手術(shù)時(shí)間為（246.95±52.65）min，明顯短于開(kāi)腹組（299.65±64.32）min。腹腔鏡手術(shù)患者與開(kāi)腹組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.14、1.63，P>0.05）。腹腔鏡組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（2.11±1.82）d明顯短于開(kāi)腹組（4.63±1.52）d；腹腔鏡組患者術(shù)后住院時(shí)間為（11.32±10.01）d明顯短于開(kāi)腹組（26.62±12.43）d。腹腔鏡組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.31、2.43，P<0.05）；腹腔鏡組腫瘤直徑為（4.03±1.20）cm，開(kāi)腹組腫瘤直徑為（3.95±1.43）cm；腹腔鏡組淋巴結(jié)數(shù)目為（12.75±6.51）cm，開(kāi)腹組淋巴結(jié)數(shù)目為（13.62±7.05），兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.11、0.22，P>0.05）；腹腔組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%明顯低于開(kāi)腹組66.67%，開(kāi)腹組患者直腸全系膜切除術(shù)后并發(fā)癥明顯多于腹腔鏡患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.30，P<0.05）。結(jié)論 為患者選擇腹腔鏡直腸全系膜切除治療中、低位直腸癌更加安全，可作為可靠治療方案。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；直腸全系膜切除術(shù)；中、低位直腸癌

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（b）-0010-04

Analysis of Clinical Curative Effect of Laparoscopic Rectal Total Mesorectal Excision in the Treatment of Medium and Low Rectal Cancer

JIANG Du-jun， ZHANG Yue， MENG Chuang

Department of Gastrointestinal Surgery， Xuzhou Tumor Hospital， Xuzhou， Jiangsu Province， 221005 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of laparoscopic rectal total mesorectal excision in the treatment of medium and low rectal cancer. Methods 30 patients treated in our hospital from March 2005 to May 2010 were randomly selected as laparotomy group. 30 patients treated in our hospital from March 2011 to May 2017 were randomly selected as laparoscopy group. The incidence rate of intraoperative and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding amount in the anus-preserving operation and in the non- anus-preserving operation were obviously lower than those in the laparotomy group[（169.36±106.96）mL， （180.65±153.22）mL vs （209.65±186.65）mL， （356.54±170.32）mL]， the intraoperative bleeding amount in the laparoscopic group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant（t=2.95、2.87，P<0.05）； and the anus-preserving surgery time in the laparoscopic group was more than that in the laparotomy group[（232.65±56.35）min vs （227.65±68.65）min]， and the non- anus-preserving surgery time in the laparoscopic group was obviously shorter than that in the laparotomy group[（246.95±52.65） vs （299.65±64.32）min]， and the difference in the operation time between the two groups was not obvious （t=0.14、1.63，P>0.05）， and the intestinal canal recovery time in the laparoscopic group was obviously shorter than that in the laparotomy group [（2.11±1.82）d vs （4.63±1.52）d]， and the postoperative length of stay in the laparoscopic group was obviously shorter than that in the laparotomy group[（11.32±10.01）d vs （26.62±12.43）d]， and the two indicators were shorter than those in the laparotomy group， and the differences were statistically significant（t=2.31、2.43，P<0.05）； and the differences in the tumor diameter and lymph node number between the laparoscopic group and laparotomy group were not obvious[（4.03±1.20）cm vs （3.95±1.43）cm， （12.75±6.51）cm vs （13.62±7.05）cm] （t=0.11、0.22，P>0.05）， and the incidence rate of complications in the laparoscopic group was obviously lower than that in the laparotomy group（20.00% vs 66.67%）， and the postoperative complications in the laparotomy group was obviously more than those in the laparoscopic group， and the difference between groups was statistically significant（χ2=13.30，P<0.05）. Conclusion The safety of laparoscopic rectal total mesorectal excision in the treatment of medium and low rectal cancer is higher， which can be used as the reliable treatment plan.

[Key words]Laparoscopic； Rectal total mesorectal excision； Medium and low rectal cancer

結(jié)直腸癌手術(shù)隨著1991年第一例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的成功報(bào)道而日益受到全球醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，該項(xiàng)術(shù)式的安全可靠性以及腫瘤根治性與相對(duì)較為理想的臨床療效已得到了大量臨床實(shí)踐的證實(shí)[1-2]。除此之外，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，直腸全系膜切除原則已逐漸成為了臨床采用腹腔鏡治療中、低位直腸癌的必遵原則之一[3]。與此同時(shí)，為進(jìn)一步提高該項(xiàng)治療措施的安全可靠性，該文就該院胃腸科在2005年3月—2010年5月和2011年3月—2017年5月進(jìn)行開(kāi)腹直腸全系膜切除與腹腔鏡直腸全系膜切除治療直腸癌的60例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2005年3月—2010年5月在該院接受治療的30例患者作為開(kāi)腹組，給予開(kāi)腹手術(shù)，其中男患者為18例，12例；年齡為47～73歲，平均年齡為（60.80±5.69）歲；其中21例患者腫瘤局肛緣的距離<7 cm，9例腫瘤距肛緣距離為7～11 cm；按腫瘤Dukes分期為：A期8、B期12例、C期10例；其中8例既往腹部手術(shù)史。隨機(jī)抽取2011年3月—2017年5月在該院接受治療的30例患者作為腹腔鏡組，給予腹腔鏡，其中男患者為17例，13例；年齡為47～74歲，平均年齡為（60.89±5.58）歲；其中20例患者腫瘤局肛緣的距離<7 cm，10例腫瘤距肛緣距離為7～11 cm；按腫瘤Dukes分期為：A期9例、B期11例、C期10例；其中9例既往腹部手術(shù)史。該次研究患者均資源參加，并已簽署知情同意書(shū)，研究已經(jīng)經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者基本資料進(jìn)行對(duì)比分析，其中包括年齡、性別等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具對(duì)比價(jià)值。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 由醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前為期3 d的腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d口服抗生素：喹諾酮類（如諾氟沙星批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010529）或左氧氟沙星（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000055）和甲硝唑片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H61020092），術(shù)前1 d口服甘露醇（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020861）250 mL和5%葡萄糖氯化鈉1 000 mL導(dǎo)瀉，術(shù)前0.5～1 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 ①腹腔鏡手術(shù)法：于患者乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)部位開(kāi)始分離，直至腸系膜血管根部被完全游離后利用Hem-o-lok夾或可吸收止血結(jié)扎夾切斷腸系膜下動(dòng)靜脈，清除周圍淋巴結(jié)；沿Toldt間隙向下分離系膜進(jìn)入骶前間隙，向左右兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁間的間隙分離，達(dá)腫瘤下方，沿Denonvillier筋膜分離直腸前方，男性直至到達(dá)精囊腺尖部位，女性達(dá)子宮頸和引道后穹??；腹腔鏡直視下切斷患者直腸側(cè)韌帶，并完整暴露遠(yuǎn)端直腸系膜及其周圍相關(guān)組織（整個(gè)過(guò)程均采用臨床專用超聲刀進(jìn)行）；若需對(duì)患者行保留肛門術(shù)，則由主治醫(yī)師通過(guò)線性切割吻合器橫切斷腸管（距腫瘤下緣2 cm以上），保肛者于下腹正中作一長(zhǎng)約5cm左右的切口，不保肛者于會(huì)陰部切除肛門直腸后于左下腹作直徑3 cm圓形造瘺切口，小心取出腸段，而后于腫瘤上緣約10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸并移去標(biāo)本，保肛者行雙吻合，不保肛者直接造瘺。

②開(kāi)腹手術(shù)方法：手術(shù)操作達(dá)到直腸后間隙為止。跟著間隙，在直視的情況下對(duì)深部進(jìn)行銳性分離，并跟著間隙向直腸后側(cè)以及側(cè)前方進(jìn)行擴(kuò)張，不斷解剖直到韌帶，在此過(guò)程中要嚴(yán)格注意辨清以及保護(hù)腹部下方的神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢。直腸前方于腹膜返折處切開(kāi)后，跟著Denonvillier筋膜前進(jìn)行銳性解剖，從前下方男性直至到達(dá)精囊腺尖部位，女性達(dá)子宮頸和引道后穹隆，從兩側(cè)到側(cè)韌帶結(jié)扎切斷，或利用電刀將兩側(cè)韌帶切斷。牽拉直腸向上，將骶骨直腸韌帶切斷，直到尾骨前方的提肛肌上窩，最終到達(dá)盆底。根據(jù)腫瘤距肛緣距離行保肛手術(shù)或不保肛手術(shù)：直腸癌前切除術(shù)（Dixon）、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行觀察對(duì)比。術(shù)前指導(dǎo)所有患者進(jìn)行CT或B超檢查，并測(cè)定腫瘤直徑，同時(shí)根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告統(tǒng)計(jì)淋巴結(jié)數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究所有經(jīng)過(guò)初步性整理后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)性的深入分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，通過(guò)t進(jìn)行檢驗(yàn)，并利用χ2對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者直腸全系膜切除術(shù)中情況

腹腔鏡患者術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡手術(shù)患者與開(kāi)腹組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組患者術(shù)后情況

腹腔鏡組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組患者腫瘤學(xué)標(biāo)本

兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 比較兩組患者直腸全系膜切除術(shù)后并發(fā)癥情況比較

開(kāi)腹組患者直腸全系膜切除術(shù)后并發(fā)癥明顯多于腹腔鏡患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于中、低位直腸癌的應(yīng)用中，取得了較好的治療效果[4-5]。近年來(lái)，人們的生活質(zhì)量逐漸提高，飲食結(jié)果發(fā)生變化，許多群眾喜歡使用高脂肪、低纖維素、高蛋白的事物，導(dǎo)致糞便變少，糞便在腸道時(shí)間增長(zhǎng)，導(dǎo)致糞便中的致癌物在結(jié)腸粘膜上逗留，最終引起癌癥，嚴(yán)重影響患者身體健康[6-8]。

目前直腸癌常見(jiàn)的治療方式就是外科手術(shù)治療，治愈最高的方式就是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，但是這種方式會(huì)為患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷[9]。自從醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，將腹腔鏡融入手術(shù)治療中，有效增加了術(shù)者的視野，但是也要求術(shù)者具有熟悉的操作能力，在手術(shù)過(guò)程中使用超聲刀進(jìn)行切割，更加準(zhǔn)確并且可以快速止血。腹腔鏡手術(shù)只需要通過(guò)持物鉗將病灶?yuàn)A住，需要暴露的范圍較小，不會(huì)帶給患者較大傷害，應(yīng)激反應(yīng)也隨之降低。腫瘤切除以及淋巴清掃只要利用腹腔鏡就可以完成，開(kāi)腹后將腫瘤準(zhǔn)確切除即可，因此在患者身上的開(kāi)口也更小，患者受到創(chuàng)傷更小。

該次研究結(jié)果，腹腔鏡中保肛術(shù)中出血量為（169.36±106.96）mL，不保肛術(shù)中出血量為（180.65±153.22）mL明顯低于開(kāi)腹組的保肛出血量（209.65±186.65）mL，不保肛出血量（356.54±170.32）mL，腹腔鏡患者術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腹腔鏡治療帶給患者創(chuàng)傷更小，患者術(shù)中出血量更少。腹腔鏡保肛手術(shù)時(shí)間為（232.65±56.35）min，多于開(kāi)腹鏡保肛手術(shù)時(shí)間（227.65±68.65）min；腹腔鏡組不保肛手術(shù)時(shí)間為（246.95±52.65）min，明顯短于開(kāi)腹組（299.65±64.32）min，腹腔鏡手術(shù)患者與開(kāi)腹組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)這意義（P>0.05）；腹腔鏡組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（2.11±1.82）d，明顯短于開(kāi)腹組（4.63±1.52）d；腹腔鏡組患者術(shù)后住院時(shí)間為（11.32±10.01）d，明顯短于開(kāi)腹組（26.62±12.43）d。腹腔鏡組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腹腔鏡治療患者可以更快恢復(fù)腸道功能，住院時(shí)間也能縮短，證明該治療方式可以從某一方面降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力。兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者的標(biāo)本信息相似，證明具有研究對(duì)比價(jià)值。開(kāi)腹組患者直腸全系膜切除術(shù)后并發(fā)癥明顯多于腹腔鏡患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腹腔鏡手術(shù)帶給患者創(chuàng)傷更小，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥。該次研究結(jié)果與林祥等人[10]相似，在其研究中A組給予腹腔鏡手術(shù)，B組給予開(kāi)腹手術(shù)，A組手術(shù)時(shí)間為（152.30±25.20）min明顯長(zhǎng)于B組（148.60±27.70）min，A組患者術(shù)中出血量為（71.80±21.70）mL明顯少于B組（102.10±25.40）mL，A組腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（1.80±1.50）d明顯短于B組（4.10±1.30）d，A組與B組患者的術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，A組明顯優(yōu)于B組（P<0.05），由此可知腹腔鏡直腸全系膜治療效果更好。

綜上所述，使用直腸全系膜腹腔鏡下對(duì)手術(shù)中位、低位直腸惡性腫瘤切除效果顯著，帶給患者創(chuàng)傷較小，有效提高了手術(shù)安全性，患者恢復(fù)速度更快，術(shù)中出血量更少，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)在臨床中大力推廣使用。

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（收稿日期：2017-12-13）