王書婉 李月春 姜長春 郝喜娃 樊宇 王偉

[摘要] 缺血性腦卒中致殘率、致死率一直居高不下且嚴重危害我國人民健康。腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的形成和建立，對缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、治療與預后有很重要的影響。想要制定一個很好的后續(xù)治療方案和判斷卒中預后的關鍵在于如何早期預測腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)或血管新生狀況。目前有TCD、CTA、MRA、MRP、DSA等方法可以用于評價側(cè)支循環(huán)好壞，但上述檢查各具優(yōu)缺點，如昂貴、耗時、分辨率低、有創(chuàng)傷、或受醫(yī)療條件限制等諸多因素影響，存在很多局限性，不能在實際臨床工作中廣泛應用。因此，迫切需要找出一種能具有特異性、早期、無創(chuàng)、簡單等特點預測腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀況的生物學標記物，用于指導卒中的治療及判斷預后。MIR-l26是血管新生信號通路中的正調(diào)節(jié)因子，近年研究表明血清MIR-126水平與腦側(cè)支循環(huán)形成呈顯著正相關，可能成為判別腦側(cè)支循環(huán)形成情況的一種血液標志物?，F(xiàn)對血清miRNAs（MIR-126）與腦側(cè)枝循環(huán)的相關性綜述如下。

[關鍵詞] 腦側(cè)枝循環(huán)；血清miRNAs（MIR-126）；生物學標記物

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（b）-0189-03

Correlation between the Cerebral Collateral Circulation and Serum miRNAs（MIR-126）

WANG Shu-wan1，2， LI Yue-chun2， JIANG Chang-chun2， HAO Xi-wa2， FAN Yu2， WANG Wei2

1.Graduate School， Inner Mongolia Medical University， Hohhot， Inner Mongolia， 010059 China；2.Baotou Central Hospital & Institute of Cerebrovascular Disease， Baotou， Inner Mongolia， 014040 China

[Abstract] The disability rate and morbidity of cerebral arterial thrombosis is still high， seriously threatening peoples health in China， and the formation and establishment of cerebral collateral circulation has an important effect on the occurrence， development， treatment and prognosis of cerebral arterial thrombosis， and the key of making a best subsequent treatment plan and determining the prognosis of stroke is to predict the cerebral collateral circulation or angiogenesis in the early stage， currently， the TCD， CTA， MRA， MRP， DSA can be used in evaluating the quality of collateral circulation， but the above examination has its advantages and disadvantages， limited by the high price， time-consuming， low resolution， wound， medical conditions， and failing to be widely used in practical clinical work， therefore， it is urgent to find out the biology markers to guide the stroke treatment and determining the prognosis， and the MIR-l26 is the positive regulation factor in the angiogenic signal pathway， and the recent study shows that the serum MIR-126 level is positively correlated with the cerebral collateral circulation， which may be a kind of blood marker of determining the cerebral collateral circulation， and the paper elaborates the correlation between the cerebral collateral circulation and serum miRNAs（MIR-126）as follows.

[Key words] Cerebral collateral circulation； Serum miRNAs（MIR-126）； Bilogical markers

缺血性卒中與腦側(cè)支循環(huán)密切相，腦側(cè)支循環(huán)的好壞與缺血性卒中治療及預后密切相關，側(cè)支循環(huán)是指通過改變血流路徑而起到對閉塞血管供血區(qū)提供逆向血流灌注的作用。目前很多冠脈血管研究發(fā)現(xiàn)很多血液標記物與冠脈側(cè)支循循環(huán)相關。其中MIR-126為其中一種很重要的血液標記物，為目前研究的熱點與難點，部分研究顯示MIR-126與腦側(cè)支循環(huán)存在相關性，但其作用機制尚不明確。

1 腦側(cè)枝循環(huán)與缺血性卒中的相關性研究

缺血性卒中是嚴重危害身體健康的常見疾病，已經(jīng)成為中國成年人首要死亡原因。而腦側(cè)支循環(huán)及其相關評估分別在維持腦組織缺血/再灌注和指導臨床治療方面起重要作用。腦動脈側(cè)支循環(huán)與急性腦梗死病情輕重、臨床預后及短時間內(nèi)通過治療血管能否再通有著很緊密的關系。近年很多研究發(fā)現(xiàn)較好的側(cè)支循環(huán)可以挽救缺血半暗帶，緩解病情、減低復發(fā)風險、改善預后。還有些研究表示良好的側(cè)支循環(huán)可減少腦梗死灶的容積。快速精準地判斷腦側(cè)支形成情況，對指導卒中治療有很重要意義。

1.1 側(cè)支循環(huán)的概念

側(cè)支循環(huán)是指通過改變血流路徑而起到對閉塞血管供血區(qū)提供逆向血流灌注的作用。當供應大腦的某一大血管出現(xiàn)閉塞或狹窄或者時，為避免發(fā)生腦組織壞死，以提供血液灌注，血流通過其他正常腦血管經(jīng)過軟腦膜動脈流入到缺血區(qū)的腦組織。

1.2 側(cè)支循環(huán)評估的臨床意義

側(cè)支循環(huán)對缺血性卒中的治療及預后起到很關鍵的作用。缺血性卒中患者接受溶栓治療的相關研究顯示，側(cè)支循環(huán)好的是3個月較好的功能結(jié)局的獨立預測因素，有側(cè)支循環(huán)者的預后明顯優(yōu)于無側(cè)支循環(huán)者。相關研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)的程度是可以作為預測發(fā)生卒中的獨立因素。一些研究發(fā)現(xiàn)進行血管內(nèi)介入治療決策時可通過DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度得到解決。一項研究顯示接受血管內(nèi)介入治療的急性腦缺血患者中，腦側(cè)支循環(huán)越好，血管再通率越高。并且，血管再通后，梗死體積的擴大更容易發(fā)生側(cè)支循環(huán)較差的患者。最關鍵的是在缺血性卒中治療過程中側(cè)支循環(huán)的程度是評估出血轉(zhuǎn)化風險方面具有重要的預測作用。在Willis環(huán)不完整的患者中，癥狀性顱內(nèi)出血的比例比Willis環(huán)完整組高3倍。

1.3 腦側(cè)支循環(huán)代償分級

腦側(cè)支循環(huán)可以分為2種，包括顱外—顱外代償和顱內(nèi)—顱內(nèi)代償2種代償分級，這是從解剖學的角度劃分。根據(jù)血管開放程度可將腦側(cè)支代償分為三級代償：一級代償為Willis環(huán)；二級代償為側(cè)支循環(huán)，包括：軟腦膜動脈側(cè)支、眼動脈側(cè)支等；三級代償是指新生毛細血管形成。

1.4 腦側(cè)支循環(huán)好壞的評估方法

腦側(cè)支循環(huán)評估的方法有很多種，主要包括經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA） 和數(shù)字減影血管造影（DSA），這些方法因自身的特點而在側(cè)支循環(huán)的評估中各具優(yōu)缺點。TCD目前廣泛應用科研和臨床工作中，可間接評估一級、二級側(cè)支，它的優(yōu)點在于價格便宜，無創(chuàng)，操作簡單，可以反復操作。TCD檢查檢測對操作者的要求很高，操作者技術水平高低對檢查結(jié)果有很大影響，有一定的局限性。且TCD難以直接顯示三級側(cè)支小血管和軟腦膜側(cè)支；不能完整顯示W(wǎng)ills環(huán)。MRA是評價Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的一項技術，該項檢查優(yōu)點是方便易得且無需注射血管造影荊，相關軟件可自動重建血管影像，但不同場強的機器顯示的血管分辨率不同。也有研究認為缺血性卒中超急性期FLAIR像上腦溝消失與側(cè)支循環(huán)形成有關。動脈自旋標記也可用于評估腦側(cè)支血管，并有相應的側(cè)支分級評分。CTA可對軟腦膜側(cè)支評分評估側(cè)支代償，它能顯示顱內(nèi)血管的狹窄程度、位置，二級側(cè)支、Willis環(huán)、的形成情況。DSA是診斷腦側(cè)支循環(huán)建立的金標準，DSA優(yōu)點在于可以動態(tài)顯示血管內(nèi)血液的方向和流速，能清明確血管狹窄程度部位程度、細小側(cè)支的形成情況， DSA缺點在于費用較高，為有創(chuàng)性檢查。

1.5 影響腦側(cè)支循環(huán)相關因素

一級和二級側(cè)支循環(huán)代償能力的好壞與側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)完整性密切相關。側(cè)支循環(huán)開放相關性因素與高齡、高脂血癥、高血壓和血糖增高相關，這些因素會導致腦側(cè)支循環(huán)中的三級側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕⒛芰γ黠@下降。

2 腦側(cè)枝循環(huán)與血清miRNAs（MIR-126）相關性

2.1 概念

微小核糖核酸（miRNAs） 是一種長度為22 個核苷酸的非編碼單鏈RNA分子，它調(diào)控蛋白質(zhì)合成主要通過介導信使RNA降解或轉(zhuǎn)錄抑制實現(xiàn)。相關研究發(fā)現(xiàn)miRNAs在血管新生中發(fā)揮很關鍵作用，起到調(diào)控細胞增殖、分化、凋亡、應激反應等作用。近年來隨著研究的不斷進展，micro RNA（mi RNA）逐漸引起人們的廣泛關注。其中內(nèi)皮細胞特異性高表達基因miRNA-126 （miR-126）通過下調(diào)spred-1 和 PIK3R2/p85β的表達，從而促進血管新生，spred-1 和 PIK3R2/p85β為抑制血管生成信號通路的胞內(nèi)抑制蛋白，miRNA-126在血管新生中具有很重要的作用，提供了一種新的思路，解決這個問題的新突破有可能是從基因水平對其進行調(diào)控。

2.2 血清miRNA（miR-126）作為腦側(cè)支循環(huán)評估潛在生物標記物機制探討

miR-126 是迄今檢測出僅有的一種能在HUVEC特定表達的miRNA，并成為缺血相關管腔形成的必要調(diào)節(jié)位點及主要潛在靶點。有報道稱，miRNA相關基因缺失對血管建立及其心臟的發(fā)育均有嚴重缺陷。此外。這些結(jié)果表明了miRNA在心血管體系的形成和保護方面有著不可替代的地位。相關動物實驗證實，培養(yǎng)小鼠臍靜脈的內(nèi)皮細胞構(gòu)建miR-126 過表達載體并轉(zhuǎn)染HUVECs，該實驗分為： 正常細胞組，空載慢病毒轉(zhuǎn)染組，miR-126于轉(zhuǎn)染第6 天后用PCR實驗方法檢測內(nèi)皮生長的負性調(diào)節(jié)因子spred1、Pik3R2 的mRNA 表達水平，通過實驗蛋白質(zhì)印跡法檢測負性調(diào)節(jié)因子spred1、Pik3R2 的蛋白表達水平。第6 天后，通過對實驗PCR及蛋白質(zhì)印跡法檢測結(jié)果進行分析，相關因子Pik3R2、spred1的mRNA 表達水平及其蛋白表達水平明顯下調(diào)。通過此動物實驗可以得出結(jié)論miR-126 能促進VEGF 的血管生成及內(nèi)皮細胞增殖作用。

關于冠脈狹窄后側(cè)支循環(huán)生物學標記物的研究目前已有報道，并在臨床中得到證實。Sarli B研究發(fā)現(xiàn)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平增高與冠狀動脈狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)程度呈負相關，可能作為預測冠脈側(cè)支循環(huán)分級的重要血清學指標。研究報道膽紅素與冠狀動脈疾病以及其他動脈粥樣硬化性血管病呈負相關，冠脈側(cè)枝循環(huán)形成是冠脈阻塞與心肌缺血后機體發(fā)生的時間依賴適應性反應，新生血管壁的形成和炎癥在復雜的反應中起主要作用。Orem C研究顯示炎癥標記物Lp-PLA2在冠脈側(cè)枝循環(huán)較好患者人群明顯高于側(cè)枝循環(huán)較差患者，具有統(tǒng)計學意義（P<0.020），而C-反應蛋白與之相反，進一步證實Lp-PLA2水平與冠脈狹窄或閉塞患者側(cè)枝循環(huán)形成獨立相關。組織蛋白酶L參與許多特殊的生理過程，可以通過增加細胞外基質(zhì)降解和重塑增強血管生成，Zhang J對218名冠心病患者通過冠脈血管造影進行側(cè)枝循環(huán)分組，研究結(jié)果顯示血漿內(nèi)皮抑素和胱抑素C水平與冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成沒有顯著相關性，表明組織蛋白酶L和促血管生成胎盤生長因子作為血管形成的重要調(diào)節(jié)劑，可用來預測冠心病患者冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成的生物標志物。腦側(cè)支循環(huán)與生物學標記物研究非常有限，彭彬等研究血清中的促近血管新生作用因子有miR-132、miR-210和miR-126，抑制血管新生因子有miR-15 /16、miR-92。臨床實驗研究顯示，正常人血液中miRNAs 含量較低，而在缺血性卒中患者的血樣中miRNAs 含量較高。上述這些研究顯示， 急性腦梗死側(cè)支循環(huán)建立好壞與這些抑制或促血管新生的miRNAs，特別是促血管新生的MIR-126、MIR-132和MIR-210密切相關，早期血清中一組特異性miRNAs分子可能作為一種便捷指標預測急性腦梗死患者腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀況的。

上述這些研究提示，血液中的新血液學標記物miRNAs可能指導缺血性卒中治療、判斷卒中預后。那么，miR-126在早期腦梗死中的表達情況如何？ 是否與調(diào)節(jié)腦梗死患者腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立與形成有關，弄清這些問題，對于臨床篩查出早期預測性生物學指標具有重要意義，值得探討。

3 結(jié)語

綜上所述，腦側(cè)支循環(huán)影響著缺血性卒中的發(fā)生、發(fā)展和預后，通過干預腦側(cè)支循環(huán)，為缺血性卒中找到了一條新的治療途徑，因此，進一步研究側(cè)枝循環(huán)形成機制及在卒中發(fā)病早期評估腦側(cè)枝循環(huán)情況，對腦卒中的診斷、治療及預防具有重要的意義。血清miRNAs（MIR-126）是血管內(nèi)皮細胞特異性表達的miRNA，它對維持體內(nèi)血管的完整性起很重要的作用，是血管新生信號通路中的正調(diào)節(jié)因子，目前研究結(jié)果表明與心腦血管側(cè)支循環(huán)具有密切相關性。推測腦梗死患者體內(nèi)表達的促血管新生的MIR-126是腦梗死側(cè)支循環(huán)建立好壞的影響因素。VEGF有促進血管生成作用，傳遞信號主要通過AKT 及ERK通路，抑制新生血管形成的作用的因子spred1 和Pik3R2 是該通路的負性調(diào)節(jié)因子，梗死早期對血清中上述miRNAs水平檢測可以間接反應腦梗死患者腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的狀況； 通過對miRNAs進行調(diào)控，可以增加有益miRNAs 表達，降低有害miRNAs 表達而可達到對卒中治療目的，有望開啟一條新途徑為臨床卒中的治療。血清mR-126可作為預測腦側(cè)支循環(huán)的一種血液標志物，因而可能成為判斷腦梗塞預后的標志物之一，并且可能成為促進側(cè)支形成的治療靶點，該研究結(jié)果尚需大規(guī)模臨床試驗進一步驗證。

[參考文獻]

[1] 彭彬， 吳大玉， 孫家蘭，等.急性腦梗死早期血中miRNAs水平與腦側(cè)支循環(huán)建立的關系[J].中風與神經(jīng)疾病雜志， 2016， 33（2）：100-103.

[2] 聶曉敏，蘇利霄，周雅婧，等.冠狀動脈嚴重狹窄患者血漿微小RNA-126與側(cè)支循環(huán)形成的關系[J].中華心血管病雜志，2014，24（7）：561-565.

[3] 孟慶友. miR-126靶向PIK3R2調(diào)控內(nèi)皮祖細胞及在靜脈血栓再通中的作用研究[D].蘇州：蘇州大學，2014.

[4] 宋偉，田振軍，Shao-jun Du.心梗大鼠持續(xù)和間歇運動干預的心肌血管新生相關miRNAs表征與EGFL7/miR126-PIK3R2/SPRED1通路激活的心臟保護效應[J].體育科學，2017，37（2）：57-65.

[5] 陳建軍. 骨髓間充質(zhì)干細胞過表達MIR126移植通過AKT/ERK相關途徑促進缺血心肌血管新生[D].長沙：中南大學，2012.

[6] 曾淑紅. 局部Ad-miR-126基因治療促進小鼠缺血后肢血管新生作用的研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學，2013.

[7] 任夢宇，遲路湘，歐書林.microRNA-126對VEGF介導血管生成的調(diào)控作用[J].第三軍醫(yī)大學學報，2016，38（20）：2259-2263.

[8] 高慧，謝春明，閆福嶺.腦側(cè)支循環(huán)建立的影像學評估方法研究進展[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2016，35（3）：457-460.

[9] Bang OY， Saver JL， Kim SJ， et al. Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke[J]. Stroke，2011，42：2235-2239.

[10] 程艷偉，張菲菲，于敏敏，等.腦側(cè)支循環(huán)與急性腦梗死[J].醫(yī)學綜述，2017，23（12）：2409-2413.

（收稿日期：2017-12-18）