汪芷先 林小影 呂海云

在女性盆底功能障礙性疾病中，主要包括了壓力性尿失禁以及盆腔器官脫垂，因?yàn)榕璧坠δ芤约爸С纸Y(jié)果形態(tài)出現(xiàn)異常而導(dǎo)致，肛提肌位于恥骨后面與坐骨棘之間，纖維性行向內(nèi)下，直到直腸壁、肛尾韌帶、尾骨以及會(huì)陰中心腱，根據(jù)肌纖維的排列不同，分為恥骨尾骨肌以及髂骨尾骨肌。在妊娠、分娩過程中，產(chǎn)婦盆底肛提肌經(jīng)歷極度的擴(kuò)張、拉伸，導(dǎo)致產(chǎn)后6～8周盆底肌力下降明顯。肛提肌損傷為壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病的高風(fēng)險(xiǎn)因素[1-2]。本研究中，應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維超聲及斷層超聲成像(TUI)技術(shù)觀察不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底肛提肌的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2016年8月在我院分娩的產(chǎn)婦200例，分為選擇性剖宮產(chǎn)組(n=85)和陰道分娩組(n=115)，均為頭位分娩、單胎、初產(chǎn)。排除先兆早產(chǎn)、前置胎盤、羊水量異常、妊娠期糖尿病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、泌尿系感染等患者。剖宮產(chǎn)組年齡18～36歲，平均(26.35±5.51)歲；BMI(22.03±4.51)kg/m2。陰道組年齡20～36歲，平均(26.38±4.63)歲；BMI(22.04±3.56)kg/m2。將陰道組根據(jù)術(shù)中有無側(cè)切分為陰道側(cè)切組(n=65)和陰道無側(cè)切組(n=50)。同時(shí)選擇同期在我院就診的80例未生育婦女(自愿者)作為對(duì)照組，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、有盆腔手術(shù)史、膀胱過度活動(dòng)者、有盆腔手術(shù)史者。對(duì)照組21～35歲，平均(26.34±3.58)歲；BMI(22.03±2.89)kg/m2。在年齡、BMI等資料上，各組婦女比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采用GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，頻率4～8 MHz。受檢者將膀胱排空，取膀胱截石位，于陰道前庭處經(jīng)會(huì)陰超聲行正中矢狀切面檢查，從前到后顯示尿道、恥骨聯(lián)合、直腸、陰道，分別在提肛動(dòng)作、安靜狀態(tài)下啟動(dòng)三維圖像采集系統(tǒng)。提肛動(dòng)作存兩次三維數(shù)據(jù)，取最大收縮效果。

1.3 測(cè)量及數(shù)據(jù)分析

測(cè)量靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔橫徑、周長、前后徑、面積、肛提肌厚度。用斷層超聲成像(TUI)模式對(duì)恥骨直腸肌損傷進(jìn)行診斷，層厚為2.5 mm，從肛提肌裂孔最小平面下方5 mm至最小平面上方12.5 mm逐層成像，在最小軸平面以及以上5.0、2.5 mm 3個(gè)中心平面對(duì)肛提肌插入恥骨支的內(nèi)側(cè)緣與尿道中點(diǎn)距離進(jìn)行測(cè)量，以23.65 mm為截?cái)帱c(diǎn)，>23.65為肛提肌損傷。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下各超聲指標(biāo)情況

陰道無側(cè)切組、陰道側(cè)切組、剖宮產(chǎn)組肛提肌裂孔的橫徑、周長、前后徑、面積較對(duì)照組均顯著要高(P<0.05)，而陰道分娩側(cè)切組顯著高于其他三組(P<0.05)，陰道分娩兩個(gè)亞組及剖宮產(chǎn)組肛提肌厚度均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，陰道分娩兩個(gè)亞組均顯著低于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，詳見表1。

組別生殖裂孔橫徑生殖裂孔前后徑生殖裂孔周長生殖裂孔面積/cm2肛提肌厚度陰道側(cè)切組4.25±0.361)5.88±0.451)15.12±0.851)15.22±1.261)0.32±0.081)陰道無側(cè)切組3.98±0.351)2)3)5.38±0.411)2)3)14.52±0.751)2)3)14.62±1.251)2)3)0.45±0.091)2)3)剖宮產(chǎn)組3.75±0.351)2)5.11±0.451)2)13.55±0.751)2)12.71±0.791)2)0.58±0.121)2)對(duì)照組3.55±0.574.61±0.3512.95±0.7811.41±1.360.71±0.06

注：1)與對(duì)照組比較，P<0.05；2)與剖宮產(chǎn)組比較，P<0.05；3)與陰道側(cè)切組比較，P<0.05

2.2 產(chǎn)婦肛提肌損傷情況

陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組肛提肌損傷率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見表2。

表2 陰道分娩組肛提肌損傷率比較 (n)

3 討論

肛提肌是盆底支持組織的主要成分，起到維持盆底器官正常位置和功能的作用[3-5]。產(chǎn)傷是引起肛提肌損傷的原因之一。分娩方式的不同會(huì)使肛提肌發(fā)生不同形態(tài)變化。陰道分娩時(shí)，胎頭對(duì)肛提肌的直接作用，使其極度擴(kuò)張而發(fā)生變形，且還會(huì)極度拉伸直腸陰道隔的肌纖維，會(huì)影響肛提肌的神經(jīng)支配和血供，還會(huì)導(dǎo)致筋膜韌帶或盆底肌肉的損傷斷裂，并且會(huì)陰切開所致的機(jī)械損傷可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，且術(shù)后瘢痕修復(fù)可使其纖維化，在這些因素的綜合影響下使肌肉的伸縮能力減弱甚至消除[6-8]。臨床流行病調(diào)查也顯示[9]，在對(duì)盆底的損傷上，陰道自然分娩明顯高于剖宮產(chǎn)，且與體質(zhì)量、產(chǎn)程、年齡、胎兒體質(zhì)量等因素對(duì)肛提肌的影響有關(guān)。因此，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)盆底功能有保護(hù)作用[10-12]。

本研究應(yīng)用會(huì)陰三維超聲及TUI顯示盆底提肛肌形態(tài)，三維超聲分辨率高，可從矢狀、冠狀及橫斷面對(duì)盆底解剖進(jìn)行觀察，應(yīng)用TUI可用于采集目標(biāo)區(qū)域的三維容積圖像、對(duì)橫斷層面上的層間距和層數(shù)進(jìn)行任意調(diào)節(jié)，應(yīng)用TUI能夠清晰顯示盆腔器官與盆底損傷部位的關(guān)系，及不同狀態(tài)下肛提肌厚度和生殖裂口大小的變化，因此可有效評(píng)價(jià)產(chǎn)后6～7周初產(chǎn)婦盆底支持組織損傷，具有可重復(fù)性[13-14]。本研究結(jié)果顯示，在評(píng)估肛提肌的超聲中，肛提肌裂孔的橫徑、前后徑、周長、面積4項(xiàng)指標(biāo)陰道側(cè)切組、陰道分娩未側(cè)切組均顯著大于剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組(P<0.05)，而剖宮產(chǎn)組亦大于對(duì)照組(P<0.05)，陰道分娩兩個(gè)亞組中，以陰道側(cè)切組指標(biāo)數(shù)據(jù)更高(P<0.05)。肛提肌裂孔的大小反映肌肉彈性和順應(yīng)性，間接體現(xiàn)盆底損傷情況，說明剖宮產(chǎn)及陰道分娩均會(huì)引起肛提肌形態(tài)改變，且存在差異，引起剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦肛提肌形態(tài)改變的原因主要與妊娠相關(guān)，陰道分娩除與妊娠有關(guān)，還與分娩時(shí)會(huì)陰撕裂、胎頭擴(kuò)張、會(huì)陰側(cè)切等有關(guān),會(huì)陰側(cè)切傷口相比于自然裂傷對(duì)盆底肌肉及神經(jīng)的損傷更大，可能引起產(chǎn)后性生活障礙。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，陰道組肛提肌損傷率稍高于剖宮產(chǎn)組(P>0.05)，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道的陰道組相比于剖宮產(chǎn)組的肛提肌損傷率顯著要高的結(jié)論有出入，可能原因?yàn)楸狙芯咳虢M病例較少有關(guān)。既往文獻(xiàn)認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后肛提肌無損傷[15]。剖宮產(chǎn)組發(fā)生的2例肛提肌損傷為緊急剖宮產(chǎn)者，其發(fā)生在第二產(chǎn)程之前，從產(chǎn)程發(fā)展過程來講，很難解釋其發(fā)生的原因，因?yàn)樵诘诙a(chǎn)程前肛提肌并未被極度擴(kuò)張，當(dāng)然不排除存在產(chǎn)前因素或先天性的肛提肌損傷病例。

綜上所述，相較于剖宮產(chǎn)，陰道分娩方式在改變肛提肌形態(tài)及完整性上更明顯，且相比于陰道無側(cè)切者，陰道分娩側(cè)切產(chǎn)婦的對(duì)盆底損傷更明顯，緊急剖宮產(chǎn)不排除肛提肌損傷的發(fā)生，但仍需進(jìn)一步研究認(rèn)證。

[1] 李一冰.經(jīng)會(huì)陰盆底超聲評(píng)估不同分娩方式對(duì)女性盆底功能的影響分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(11):62-63.

[2] 葉 茜,鈕琳瑋,趙 玲,等.產(chǎn)婦盆底功能情況調(diào)查及產(chǎn)科因素對(duì)盆底功能的近期影響分析研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2016,32(11):843-846.

[3] 劉菲菲,白 云,高巖冰,等.經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估不同分娩方式對(duì)女性前盆腔的短期影響[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2016,25(6):516-519.

[4] 陳 艷,王競宇,彭 利,等.經(jīng)會(huì)陰超聲檢查評(píng)價(jià)不同分娩方式與盆腔器官脫垂的相關(guān)性[J].西部醫(yī)學(xué),2016,28(9):1302-1305.

[5] 白 云,徐 蓮,劉菲菲,等.不同方式分娩后女性肛提肌損傷的斷層超聲觀察[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2016,13(3):209-212.

[6] 徐英姿,李 俐,馮澤陽,等.經(jīng)會(huì)陰四維超聲觀察分娩方式對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的影響[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2017,19(4):226-229.

[7] 何浪馳,葉 明,黃 柳,等.不同分娩方式產(chǎn)后盆底肌力的測(cè)定及意義[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(9):1347-1349.

[8] 王曉陽,楊麗霞.孕期聯(lián)合產(chǎn)后盆底鍛煉對(duì)預(yù)防盆底功能障礙性疾病的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(6):495-498.

[9] 吳海燕,向 雙,尹 慧,等.經(jīng)會(huì)陰三維斷層超聲成像對(duì)女性壓力性尿失禁肛提肌缺陷的觀察[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2017,19(7):481-483.

[10] 楊 焰,鐘 華,何凱平,等.分娩方式對(duì)產(chǎn)后近期前腔室結(jié)構(gòu)影響的超聲觀察[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(14):2141-2144.

[11] 胡如艷,陳 嘉,王艷菊,等.不同分娩方式對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦及新生兒影響的Meta分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2017,44(6):1023-1027.

[12] 余燕維,龔璐瓊,鄭小燕.不同分娩體位在第二產(chǎn)程應(yīng)用效果研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2017,29(6):836-837.

[13] 孫智晶,朱 蘭,郎景和,等.盆底肌肉訓(xùn)練在盆底功能障礙性疾病防治中的作用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2017,52(2):138-140.

[14] 李 華,凌艷姣.分娩會(huì)陰側(cè)切和自然裂傷與盆底功能的相關(guān)性[J].中國婦幼健康研究,2015,26(1):78-80.

[15] 李俊英,賈秀榮,劉富霞,等.不同分娩方式對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能的影響[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,40(5):527-529.