黃 云 廖 花 岳林林 帥 妹

GnRH拮抗劑方案是近年來比較常用的促排卵方案，通過與促性腺激素釋放激素(GnRH)競爭性結(jié)合垂體GnRH受體，可以有效抑制內(nèi)源性黃體生成素(luteotropic Hormone，LH)峰過早出現(xiàn)，提高所獲得的卵子和胚胎數(shù)量，從而提高臨床妊娠率[1]。研究表明，在控制性促排卵(COS)降調(diào)節(jié)中，低LH會導(dǎo)致FSH用量增大、促排卵時間延長和受精率下降、著床率下降、早期流產(chǎn)升高、活產(chǎn)率下降等[2-3]。因此，根據(jù)促排卵情況，調(diào)整促排劑量，維持血清中適宜濃度水平的LH對促排卵的效果有重要作用。目前對于拮抗劑的使用劑量，推薦的抑制LH峰值的最低有效劑量為0.25 mg/d[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于LH<1.5 mIU/mL的患者，使用半量拮抗劑，亦能達(dá)到不錯的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院輔助生殖科2016年11月—2017年5月期間因不孕癥接受GnRH-ant固定方案進行IVF-ET助孕的患者330例的臨床資料，按照促排卵過程中，血清LH水平及拮抗劑的使用劑量，分成3組。觀察組：LH<1.5 mIU/mL，年齡22～36歲，平均(29.3±4.6)歲；對照1組：LH水平>2.0 mIU/mL，年齡23～37歲，平均(29.8±4.5)歲；對照2組：LH<1.5 mIU/mL，年齡23～38歲，平均(29.5±4.1)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)卵巢存在；Gn啟動時基礎(chǔ)E2<180 pmol/L，P<8 nmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):既往行一側(cè)卵巢切除手術(shù)者；既往診斷為子宮畸形(單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮)；有輔助生育技術(shù)治療的禁忌癥或妊娠禁忌證者。3組患者上述數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進行后續(xù)對比。

1.2 控制性超促排卵方案

在月經(jīng)第2～第4日起開始使用Gn(重組促卵泡素β注射液，普麗康，荷蘭歐加農(nóng)制藥有限公司)或(尿促卵泡素，麗申寶，珠海麗珠制藥公司)促排卵，啟動劑量150～225 IU；添加拮抗劑采用固定方案，Gn第5天添加歐加利(加尼瑞克，荷蘭歐加農(nóng)制藥有限公司),觀察組使用加尼瑞克0.125 mg/d；對照1組使用加尼瑞克0.250 mg/d；對照2組使用加尼瑞克0.250 mg/d。當(dāng)>17 mm卵泡占14 mm卵泡的個數(shù)大于或等于1/2時，肌肉注射絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)10 000單位扳機，取卵后進行常規(guī)IVF/ICSI受精，取卵72 h移植卵裂期胚胎。移植后2周抽血查HCG做妊娠試驗，陽性者2周后做B超檢查，B超見到妊娠囊為臨床妊娠。

1.3 評價指標(biāo)

主要評價指標(biāo)為臨床妊娠率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率；次要指標(biāo)為：獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、囊胚個數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)、胚胎種植率、多胎[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以率(%)表示。兩樣本比較分別采用t、卡方檢驗，三組比較采用方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的助孕情況

觀察組分別與對照1組、對照2組比較，平均獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚個數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚率、胚胎種植率、多胎率、臨床妊娠率，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);對照1組的正常受精率稍高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=47.075，P=0.000);囊胚形成率觀察組高于對照1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義2=14.738，P=0.000)。見表1、表2。

指標(biāo)觀察組對照1組對照2組F值P值周期數(shù)/n9080160年齡/y33.48±5.4230.26±4.101)32.74±4.43 11.313 0.000不孕年限/a3.93±3.704.14±2.614.67±3.654.5090.223基礎(chǔ)竇卵泡12.35±3.772)15.61±5.3917.47±7.6319.263 0.000 促排卵天數(shù)/d10.65±1.273)10.0±1.099.81±1.143)15.247 0.000Gn用量/IU2 241.30±427.842)1 884.78±528.761 800.00±426.1228.081 0.000 基礎(chǔ)FSH/(mIu·mL-1)7.74±1.467.61±1.617.65±1.330.190 0.827基礎(chǔ)LH/(mIu·mL-1)3.50±1.213.69±1.325.27±2.124)72.708 0.000基礎(chǔ)E2/(pg·mL-1)50.58±14.0947.03±18.5045.69±14.71 2.869 0.058基礎(chǔ)P/(ng·mL-1)0.56±0.270.79±0.780.63±0.573.634 0.027

注：與觀察組、對照2組對比，1)P<0.05；與對照1組、對照2組相比，2)P<0.05；與對照1組相比，3)P<0.05；與觀察組、對照1組相比，4)P<0.05

2.2 促排過程中激素的變化情況

促排MC5、MC7-8、MC9-10,對照1組的E2水平均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。但隨著促排過程的進展觀察組的E2增長水平快于對照1組(見圖1)，直至HCG日兩者E2水平持平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.750，P>0.05)。

指標(biāo)觀察組對照1組對照2組F值P值周期數(shù)/n9080160獲卵數(shù)/n11.39±6.3411.52±4.8611.12±4.20 0.193 0.824 正常受精數(shù)/n6.83±5.259.43±4.461)6.79±3.5211.398 0.000正常受精率/%62.52(614/982)77.01(710/922)1)60.65(1 079/1 779)5.368 0.004優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)/n2.39±2.102.18±2.123.26±2.557.272 0.001優(yōu)質(zhì)胚胎率/%37.65(215/571)35.01(174/497)48.46(521/1 075)2)6.358 0.020 囊胚個數(shù)/n2.78±2.921.74±2.182.30±2.35 3.722 0.025優(yōu)質(zhì)囊胚個數(shù)/n1.83±1.971.17±1.751.47±1.892.639 0.073囊胚形成率/%55.07(250/454)38.54(74/192) 1)48.48(368/759)6.347 0.036優(yōu)質(zhì)囊胚率/%65.60(164/250)67.62(94/139)63.59(234/368)2.147 0.225胚胎種植率/%35.29(60/170)33.33(42/126)34.28( 96/280) 1.968 0.312臨床妊娠率/%50.00(20/40)55.26%(21/38)57.69%(30/52)3.247 0.060 多胎率/%35.00(7/20)33.33(7/21)36.67(11/30) 2.537 0.082

注：與觀察組、對照2組相比，1)P<0.05；與觀察組、對照1組相比，2)P<0.05

3 討論

M Ludwig等[6]研究表明，無論是降調(diào)節(jié)還是拮抗劑方案中，在促排卵周期的早期階段如果血清LH水平被過度抑制，臨床結(jié)局受到影響。臨床實際工作中我們也發(fā)現(xiàn)，拮抗劑方案促排卵周期中當(dāng)血清LH水平較低時，此時使用全量(0.25 mg)加尼瑞克使LH水平被抑制更低，從而減慢雌激素增長速率及卵泡生長速度[7-8]。另有研究表明，在拮抗劑方案的卵泡刺激周期中，當(dāng)出現(xiàn)雌激素水平下降和卵泡生長緩慢時候通過額外添加LH可能使臨床獲益[9]。由此可見，在促排卵過程中維持血清中一定水平的LH是非常重要的。可以通過額外添加LH和減少拮抗劑劑量兩種途徑，其最終目的均是可以提高血清中LH水平?；谝陨涎芯壳闆r，我們假設(shè)促排過程中當(dāng)血清LH<1.5 mu/mL,使用半量如何呢？本研究結(jié)果顯示：觀察組與對照2組囊胚形成率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照1組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚個數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)均略高于對照1組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率、多胎率兩組均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。但對照1組的正常受精率稍高于A組(P<0.05)。

圖1 促排過程中激素變化情況

拮抗劑方案中GnRH-ant劑量太低，會導(dǎo)致“早發(fā)LH峰”的出現(xiàn)[10]。因此，常用的拮抗劑最低有效劑量推薦為0.25 mg/d[11]。目前，關(guān)于拮抗劑促排卵方案中使用半量拮抗劑的研究報道較少[12]。Shang-Yu Huang等[13]研究發(fā)現(xiàn)在卵巢儲備正?；颊咿卓箘┐倥怕逊桨钢惺褂冒肓哭卓箘?0.125 mg),其臨床妊娠率和長方案促排卵相比，無明顯差異。本研究與上述的研究不同之處在于：其拮抗劑的量在促排卵第6天添加直至HCG日；本實驗中當(dāng)LH<1.5 mIu/mL時，使用半量拮抗劑，但當(dāng)?shù)蛣┝哭卓箘┮种葡翷H>2.0 mIu/mL時，添加全量(0.25 mg)拮抗劑，避免“早發(fā)LH峰”出現(xiàn)。本研究結(jié)果也顯示：血清LH水平維持在1～2.5 mIu/mL，整個促排過程血清LH水平平穩(wěn)，無1例出現(xiàn)“LH早發(fā)峰”。Shang-Yu Huang等研究中并未監(jiān)測血清中及HCG日LH水平，僅是通過顯微鏡對卵母細(xì)胞的形態(tài)學(xué)觀察來判斷是否出現(xiàn)黃素化，這是該研究的不足之處，未判斷是否有早發(fā)LH峰。本研究設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)、合理。

拮抗劑方案中半量(0.125 mg)和全量(0.25 mg)對LH的抑制作用相當(dāng)，但是后者中激素的水平被抑制得更深[10]。本研究結(jié)果與其相一致，隨著促排過程進展，觀察組的雌激素E2增長速率高于對照1組，直至HCG日兩者E2水平相當(dāng)(P>0.05)，見圖1。黃賢君、陳魯原等[14-15]研究中，也證實了這一點，認(rèn)為中半量、全量拮抗劑均可起到抑制LH的效果，且療效相當(dāng)。但是全量使用實驗顯示，患者激素水平較之使用0.125 mg患者明顯更低，說明全量使用在一定程度上會影響激素表達(dá)及卵泡生長，因而患者胚胎質(zhì)量會所有下降，部分臨床結(jié)局并不理想。武麗蕊等[16]研究中，予以患者全拮抗劑使用，結(jié)果顯示患者妊娠概率雖較治療前有所升高，但是胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛能差，并未達(dá)到臨床預(yù)期。在控制性超促排卵(COH)過程中，血清中雌二醇(E2)的水平是評估卵泡發(fā)育及對促排藥物反應(yīng)的重要指標(biāo)，與IVF助孕結(jié)局密切相關(guān)[17-18]。

觀察組、對照2兩組比較，平均獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚個數(shù)、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率、多胎率，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。上述結(jié)果表明，對于血清LH<1.5 mIU/mL的患者,仍然使用一支加尼瑞克(0.25 mg/d),過度抑制LH水平，在一定程度上對血清E2水平、胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛能有一定影響。

綜上，本研究為拮抗劑方案的促排卵提供了一種新的思路：當(dāng)血清LH水平較低時，可以適當(dāng)減少拮抗劑使用劑量，減輕對FSH尤其是LH抑制，更有利于激素及卵泡的生長，從而在某種程度上改善胚胎質(zhì)量及臨床結(jié)局。

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