王 強(qiáng) 劉曉陽(yáng) 化建彪 屈航英 門(mén) 韻 王健生

近年來(lái)癌癥發(fā)病率仍呈逐年增加的趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球癌癥報(bào)告2014》顯示，2012年近一半新增癌癥病例出現(xiàn)在亞洲，其中中國(guó)新增病例和死亡人數(shù)均居世界首位[1]。對(duì)癌癥的恐懼、對(duì)大醫(yī)院的盲目追求等使癌癥的治療給患者家庭及社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，新醫(yī)改希望通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)院服務(wù)能力、實(shí)施分級(jí)診療等將更多患者留在基層醫(yī)院，解決看病難的同時(shí)控制就醫(yī)費(fèi)用。因此，分析基層醫(yī)院癌癥住院費(fèi)用影響因素，可為控制醫(yī)療費(fèi)用、合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、加快DRGs在基層醫(yī)院的應(yīng)用提供支撐，也為衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)制定癌癥治療相關(guān)決策提供依據(jù)[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于西北某縣腫瘤登記報(bào)告中診斷為癌癥的病例。收集2014年胃癌、肺癌、肝癌、食管癌、宮頸癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌患者的例數(shù)分別是286、94、52、74、69、36和75例。回顧性摘錄其內(nèi)容，包括患者的性別、年齡、居住地點(diǎn)、住院時(shí)間、就醫(yī)地點(diǎn)、住院總費(fèi)用。

1.2 研究方法

1.2.1 變量定義。自變量有腫瘤類(lèi)別和性別、年齡、居住地點(diǎn)、住院時(shí)間、就醫(yī)地點(diǎn)，因變量為住院費(fèi)用。變量的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述見(jiàn)表1。

1.2.2 首先對(duì)自變量和因變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。以此為基礎(chǔ)，利用t檢驗(yàn)和logistic回歸分析對(duì)住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件為R3.3.1。

表1 變量統(tǒng)計(jì)學(xué)描述 (n)

2 結(jié)果

2.1 患者情況分析

2.1.1 年齡分析 統(tǒng)計(jì)的7種癌癥病例中，縣內(nèi)與縣外就醫(yī)患者平均年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，年齡>60歲的患者多選擇縣內(nèi)就醫(yī)，年齡<60歲患者較多選擇縣外就醫(yī)；所有7種癌癥病例中，以患者居住地點(diǎn)比較平均年齡發(fā)現(xiàn)，西北某縣城以南與縣城以北無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同就醫(yī)/居住地點(diǎn)患者年齡分析

2.1.2 平均住院費(fèi)用分析 統(tǒng)計(jì)的7種癌癥病例中，以患者選擇就醫(yī)地點(diǎn)比較平均住院費(fèi)用，縣內(nèi)就醫(yī)平均住院費(fèi)用較縣外就醫(yī)平均住院費(fèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；以患者居住地點(diǎn)比較平均住院費(fèi)用，西北某縣南部患者平均住院費(fèi)用較北部患者平均住院費(fèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同就醫(yī)/居住地點(diǎn)患者平均住院費(fèi)用分析

2.1.3 平均住院時(shí)間分析 統(tǒng)計(jì)的7種癌癥病例中，以患者選擇就醫(yī)地點(diǎn)比較平均住院時(shí)間，縣內(nèi)就醫(yī)平均住院時(shí)間較縣外就醫(yī)平均住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；以患者居住地點(diǎn)比較平均住院時(shí)間，西北某縣南部患者平均住院時(shí)間較北部患者平均住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同就醫(yī)/居住地點(diǎn)患者平均住院天數(shù)分析

2.2 7種惡性腫瘤住院費(fèi)用的logistic回歸分析

經(jīng)logistic回歸分析，西北某縣7種癌癥患者平均住院費(fèi)用的主要影響因素有年齡、住院時(shí)間、選擇縣外就醫(yī)等，均P<0.05，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表5。其中年齡大小與平均住院費(fèi)用高低呈負(fù)相關(guān)；住院時(shí)間長(zhǎng)短與平均住院費(fèi)用呈正相關(guān)；以縣內(nèi)就醫(yī)做參照，縣外就醫(yī)平均住院費(fèi)用高；7種癌癥平均住院費(fèi)用以胃癌做參照，肺癌的住院費(fèi)用最低?；颊咝詣e對(duì)平均住院費(fèi)用沒(méi)有影響。

表5 7種癌癥平均住院費(fèi)用的logistic回歸分析

3 討論

3.1 選擇Logistic回歸模型的原因

Logistic回歸模型不要求變量是正態(tài)分布的連續(xù)性隨機(jī)變量，另外Logistic模型分析結(jié)果中的OR值 (優(yōu)勢(shì)比)能簡(jiǎn)潔地解釋風(fēng)險(xiǎn)因子，這大大提高了其適應(yīng)性和實(shí)用性[3]。

3.2 影響住院費(fèi)用的相關(guān)因素

隨著我國(guó)疾病模式的變化，腫瘤逐漸成為了危害人們健康的重要疾病之一，同時(shí)也是亟待解決的一項(xiàng)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)2006年惡性腫瘤所致疾病的總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為1 075.96億元(直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)703.28億元，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)372.68億元)，占2006年全年約0.51%的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值，約占2006年全年醫(yī)療中支出的4.67%，可見(jiàn)惡性腫瘤不僅給患者及其家屬，也給社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。我國(guó)居住在縣級(jí)地域的居民約超過(guò)9億，占全國(guó)總?cè)丝诘?0%；其中農(nóng)民住院就醫(yī)者中有60%首選基層醫(yī)院；根據(jù)目前我國(guó)的癌癥發(fā)病率，每4～5人中一生可能得一次癌癥[5]。同時(shí)我國(guó)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源分布不均，80%的資源集中在大城市的大醫(yī)院，導(dǎo)致“看病難、看病貴”等系列問(wèn)題，西北地區(qū)特別是部分縣域，醫(yī)療資源匱乏、分布不均的情況更加突出，癌癥患者就醫(yī)治療改善身體狀況的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，增加了患者個(gè)人、家庭及社會(huì)的壓力[6-7]，因此改善縣域醫(yī)院診治癌癥的能力迫在眉睫。同時(shí)，根據(jù)相關(guān)研究顯示，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民的疾病死因中，惡性腫瘤已占首位，同時(shí)我國(guó)未來(lái)20～30年的城市人群中，惡性腫瘤相關(guān)發(fā)病率和死亡率會(huì)持續(xù)增加[8]。因此，在注重腫瘤治療研究方面，深入分析影響癌癥患者住院費(fèi)用的相關(guān)影響因素，探討哪些是可避免的醫(yī)療花費(fèi)，對(duì)未來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配和減輕患者家庭、社會(huì)、國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的意義。

從西北某縣7種腫瘤的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，癌癥患者赴縣外就醫(yī)的人次約占總?cè)舜蔚?2%，縣外就醫(yī)平均住院費(fèi)用是縣內(nèi)費(fèi)用的11.5倍，縣外就醫(yī)平均住院時(shí)間是縣內(nèi)的3倍。雖然赴縣外就醫(yī)患者人次數(shù)量基本與縣內(nèi)數(shù)量相等，但是平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用存在很大差異。癌癥患者縣內(nèi)就醫(yī)和縣外就醫(yī)平均住院費(fèi)用差異巨大的原因可能受多方面因素的影響，如癌癥患者病情的輕重度差異、縣外各醫(yī)院所處地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、檢查、治療方案的差異、用藥及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異和醫(yī)院自身優(yōu)劣勢(shì)各方面的影響[9]。

雖然我國(guó)致力于縣域分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建，但大部分基層醫(yī)院在癌癥的規(guī)范化治療上不完善，設(shè)備、診治技術(shù)較差，早期診斷率偏低[10]。本文數(shù)據(jù)顯示：患者確診癌癥后，年齡較小的、經(jīng)濟(jì)情況較好的患者一般會(huì)選擇去地方或者省會(huì)的大型三甲醫(yī)院治療，以選擇最優(yōu)的治療方案，如手術(shù)治療、個(gè)體化治療方案等。另外住院時(shí)間在一定程度上可反映患者疾病的輕重程度，病情越重、住院時(shí)間越長(zhǎng)，住院費(fèi)用則越高[11]。因此，國(guó)家或相關(guān)主管部門(mén)，應(yīng)為基層醫(yī)院投入更多資源，提倡具有高危因素的人群每年進(jìn)行一次體檢，只有這樣才能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，通過(guò)外科手術(shù)或藥物等治療，同時(shí)定期檢查，從而降低腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等的概率，從而減少住院次數(shù)，同時(shí)還可避免家庭勞動(dòng)力的損失。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是控制住院患者醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，首先要加強(qiáng)和完善醫(yī)院管理，在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，盡量降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)合理用藥的管理和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，減少或避免不必要的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療水平和醫(yī)務(wù)工作者的無(wú)菌意識(shí)，減少或避免醫(yī)源性感染；合理協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門(mén)和各科室的協(xié)調(diào)工作機(jī)制，對(duì)住院期間的各環(huán)節(jié)做到良好的銜接，從而縮短檢查匯報(bào)周期，減少住院時(shí)間，對(duì)于符合條件的患者轉(zhuǎn)入距離自己居住地較近的社區(qū)等，提高醫(yī)院的手術(shù)室、病床等的利用率。

因此，應(yīng)為基層醫(yī)院投入更多資源，并做各類(lèi)癌癥診療標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)質(zhì)量管理，提高基層醫(yī)院的癌癥臨床診療水平，有序引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，逐步降低縣域癌癥患者的住院費(fèi)用。有效控制住院費(fèi)用，既能促使醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也能增加緩解疾病的有效途徑。

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