陳 理 譚 玲 楊 練

公立醫(yī)院取消藥品加成及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革、城市公立醫(yī)院綜合改革，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重要內(nèi)容，是公立醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的重要組成部分。根據(jù)四川省發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社廳、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文《四川省省管公立醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方案》(川發(fā)改〔2016〕582號(hào))要求，四川省19家省管公立醫(yī)院于2016年12月20日起正式取消藥品加成，共調(diào)整1 680項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，全部為調(diào)增，重點(diǎn)調(diào)增診查、治療、護(hù)理、病理、手術(shù)、中醫(yī)等項(xiàng)目，其中19項(xiàng)為護(hù)理類項(xiàng)目，16項(xiàng)為麻醉類項(xiàng)目，1 560項(xiàng)為手術(shù)治療項(xiàng)目。本研究對(duì)四川省某省屬三甲公立醫(yī)院實(shí)施補(bǔ)償方案前后住院費(fèi)用變化情況進(jìn)行分析對(duì)比，探討改革措施效果，及時(shí)總結(jié)改革經(jīng)驗(yàn)，為下一步取消耗材加成及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格繼續(xù)調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，以Excel形式導(dǎo)出2016年1月—12月(方案實(shí)施前)和2017年1月—12月(方案實(shí)施后)所有住院患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)。

1.2 方法

基于病案管理系統(tǒng)中調(diào)出的原始費(fèi)用，分別計(jì)算全院總體住院費(fèi)用和手術(shù)科室、非手術(shù)科室住院費(fèi)用中各項(xiàng)費(fèi)用的人均值、各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成比，對(duì)方案實(shí)施前后各項(xiàng)費(fèi)用的變化情況進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 全院住院費(fèi)用變化

2.1.1 方案實(shí)施前后全院住院費(fèi)用中各類費(fèi)用人均值變化情況 《四川省省管公立醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方案》實(shí)施后，該醫(yī)院住院費(fèi)用中各類費(fèi)用均出現(xiàn)了不同程度的變化。其中降低的有藥品費(fèi)和床位費(fèi)，藥品費(fèi)降幅明顯，達(dá)15.09%；上漲的費(fèi)用中手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、治療費(fèi)增幅最大，分別為40.93%、35.39%、20.33%。具體見表1。

2.1.2 方案實(shí)施前后全院住院費(fèi)用中各類費(fèi)用構(gòu)成比變化情況 《四川省省管公立醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方案》實(shí)施后，該醫(yī)院住院費(fèi)用中各類費(fèi)用的構(gòu)成比均順位與方案實(shí)施前一致，但具體占比均發(fā)生了一定的變化，其中藥占比、檢查費(fèi)占比、床位費(fèi)占比較方案實(shí)施前下降，藥占比下降最多，降幅為6.11%；其余各類費(fèi)用占比較方案實(shí)施前均有不同程度上升。具體見表2。

表1 方案實(shí)施前后全院住院費(fèi)用比較 (元)

注：1)單位為d

2.2 方案實(shí)施前后手術(shù)、非手術(shù)科室住院費(fèi)用變化

將調(diào)查期間所有患者按照出院科室分為手術(shù)科室、非手術(shù)科室兩類進(jìn)行分析。

2.2.1 方案實(shí)施前后手術(shù)、非手術(shù)科室住院費(fèi)用中各類費(fèi)用人均值變化情況 從手術(shù)科室患者住院費(fèi)用來(lái)看，方案實(shí)施后各類費(fèi)用變化情況與全院費(fèi)用變化情況基本一致，人均藥費(fèi)和人均床位費(fèi)降低，其余費(fèi)用增加。從非手術(shù)科室患者住院費(fèi)用來(lái)看，方案實(shí)施后人均總費(fèi)用、人均檢查費(fèi)降低，與全院總體及非手術(shù)科室變化情況不一致，其余各類費(fèi)用增減情況與全院及手術(shù)科室一致。方案實(shí)施后，非手術(shù)科室材料費(fèi)、治療費(fèi)增幅均高于手術(shù)科室；手術(shù)科室手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)增幅高于非手術(shù)科室。具體見表3。

2.2.2 方案實(shí)施前后手術(shù)、非手術(shù)科室住院費(fèi)用中各類費(fèi)用構(gòu)成比變化情況 從住院費(fèi)用中各類費(fèi)用構(gòu)成比來(lái)看，非手術(shù)科室變化情況與全院變化方向一致，方案實(shí)施后人均藥費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)構(gòu)成比下降，其余費(fèi)用構(gòu)成比上升；手術(shù)科室各類費(fèi)用構(gòu)成比變化情況與全院情況略有不同，方案實(shí)施后手術(shù)科室人均藥費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)構(gòu)成比下降，其余費(fèi)用構(gòu)成比上升。具體見表4。

表2 方案實(shí)施前后全院住院費(fèi)用構(gòu)成比比較 (%)

表3 方案實(shí)施前后手術(shù)、非手術(shù)科室住院費(fèi)用比較 (元)

表4 方案實(shí)施前后手術(shù)、非手術(shù)科室住院費(fèi)用構(gòu)成比比較 (%)

3 討論

3.1 取消藥品加成取得預(yù)期效果，未增加患者負(fù)擔(dān)

從商品經(jīng)濟(jì)的角度看，15%的藥品加成并非全部是利潤(rùn)，其中還包含了幾部分的成本支出：①人力成本，主要是藥劑人員成本；②藥品貯存、保管、轉(zhuǎn)運(yùn)、使用的物化成本；③藥品的損耗；④藥品資金支付風(fēng)險(xiǎn)[2]。去除上述成本后醫(yī)院藥品的實(shí)際利潤(rùn)不超過(guò)13%。方案實(shí)施后，住院患者人均藥品費(fèi)用降低幅度為15.09%，全院藥占比降低了6.11%，說(shuō)明方案的實(shí)施達(dá)到了預(yù)期的效果。方案實(shí)施后，從出院科室來(lái)看，非手術(shù)科室出院患者人均總費(fèi)用降低了0.61%，而手術(shù)科室出院患者人均總費(fèi)用上漲了4.88%，這與方案價(jià)格調(diào)整主要是調(diào)增手術(shù)費(fèi)用有關(guān)；從全院情況看，出院患者人均總費(fèi)用由19 698元變?yōu)?0 123元，增幅為2.16%，增幅較小，未增加患者負(fù)擔(dān)。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用變化與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整相一致

《四川省省管公立醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償方案》涉及調(diào)整1 680項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格均為調(diào)增，其中19項(xiàng)為護(hù)理類項(xiàng)目，16項(xiàng)為麻醉類項(xiàng)目，1 560項(xiàng)為手術(shù)治療項(xiàng)目。從費(fèi)用變化情況來(lái)看，手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、治療費(fèi)人均值與占比均上升，特別是手術(shù)科室手術(shù)費(fèi)人均值漲幅為43.4%、麻醉費(fèi)人均值漲幅為38.98%，與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整幅度基本一致。這充分體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的重要導(dǎo)向作用。

4 建議

4.1 醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床合理用藥

盡管藥品費(fèi)用的下降幅度超過(guò)了藥品加成取消的幅度，但從藥占比來(lái)看，仍然偏高，發(fā)達(dá)國(guó)家的藥占比僅在5%～20%之間[3]。藥品加成取消后，藥品利潤(rùn)實(shí)際上為負(fù)數(shù)[4]。醫(yī)院要擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍，對(duì)藥物使用排名進(jìn)行公示。通過(guò)日間手術(shù)、按病種付費(fèi)的開展，規(guī)范臨床路徑，合理用藥。此外，由于取消藥品加成觸動(dòng)了醫(yī)藥企業(yè)的利益，為了保障自身利益，部分醫(yī)藥企業(yè)會(huì)對(duì)政策決策者和執(zhí)行者進(jìn)行游說(shuō)、尋租[5]。因此，還要加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管，從源頭上進(jìn)行解決。

4.2 醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)用耗材合理使用

根據(jù)四川省發(fā)改委相關(guān)精神，2018年將在19家省管公立醫(yī)院全面取消耗材加成[6]。孫卓林等[7]認(rèn)為藥品加成只是醫(yī)療費(fèi)用高昂的原因之一，必須采取綜合措施去降低醫(yī)療費(fèi)用。筆者認(rèn)為，醫(yī)院耗占比過(guò)高，對(duì)患者而言也是一種就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從醫(yī)院角度要加強(qiáng)醫(yī)用耗材的采購(gòu)、入庫(kù)、保管和出庫(kù)的管理，加強(qiáng)耗材合理使用的監(jiān)管。此外，還要不斷完善醫(yī)用材料的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和定價(jià)體系，對(duì)價(jià)格進(jìn)行公示，增加費(fèi)用的透明度，接受社會(huì)的監(jiān)督。

4.3 政府要發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的杠桿作用

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格調(diào)整對(duì)住院費(fèi)用構(gòu)成影響很大，利用好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格這個(gè)杠桿，控制藥占比和耗占比，能夠引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確立醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值觀，有利于從“以藥、以耗材養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”的轉(zhuǎn)變[8]。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整過(guò)程中要對(duì)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)含量項(xiàng)目且收費(fèi)偏低的情況進(jìn)行合理調(diào)整，使其真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值[9]。從本研究可以看出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不僅是彌補(bǔ)取消藥品、耗材加成后減少的合理收入的手段，更是修正住院費(fèi)用中不合理構(gòu)成，優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，減輕老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要抓手。

(作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突)

[1] 張 博.取消藥品加成后深圳市屬綜合醫(yī)院住院費(fèi)用分析[D].合肥:安徽醫(yī)科大學(xué),2017.

[2] 熊紀(jì)洪,陳 虹,陳其偉,等.關(guān)于藥品加成制度改革的辯證認(rèn)識(shí)[J].現(xiàn)代醫(yī)院.2017,17(11):1583-1585.

[3] 滕少梅.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在住院費(fèi)用構(gòu)成變動(dòng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2014,15(7):51-53.

[4] 劉偉強(qiáng),呂大兵.醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)公立醫(yī)院住院費(fèi)用影響的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2017,15(4):62-64.

[5] 曾祥英.公立醫(yī)院改革中取消藥品加成的核心利益相關(guān)者分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(11):1564-1570.

[6] 四川省發(fā)展和改革委員會(huì).四川省發(fā)展和改革委員會(huì)關(guān)于做好省管公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成相關(guān)資料報(bào)送工作的通知:川發(fā)改價(jià)格函〔2018〕181號(hào)[R],2018.

[7] 孫卓林,丁 菊,李娜玲.廣東省縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成政策后的影響及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,14(9):129-132.

[8] 周 武,項(xiàng) 莉,薛秋霽.縣級(jí)醫(yī)院取消藥品加成政策分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(9):4-6.

[9] 馮 欣.取消藥品加成后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型實(shí)證研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(3):76-77.