游佳

江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科，江蘇南京 210029

中心靜脈導(dǎo)管（CVC），臨床上是指把靜脈導(dǎo)管的末端置入到人體中心靜脈的全部靜脈導(dǎo)管的總體概述。中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥較多，其中最常見的并發(fā)癥為導(dǎo)管堵塞[1]。因患者病情需要，頻繁使用血制品、腸外營養(yǎng)等高滲液體，使導(dǎo)管堵塞成為中心靜脈導(dǎo)管常見的并發(fā)癥之一[2]。該研究隨機(jī)抽取了該院2014年1月—2015年12月期間治療的58例中風(fēng)患者，總結(jié)分析了鎖骨下中心靜脈置管患者導(dǎo)管堵塞出現(xiàn)的原因，并提出了針對(duì)性有效的預(yù)防干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組58例患者，男性42例，女性16例，年齡56～88歲，均為中風(fēng)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染患者，需長期定時(shí)定量輸注抗生素，部分患者需提供靜脈營養(yǎng)供給，并輸注甘露醇等高滲性液體。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院天數(shù)≤14 d，住院期間輸液均采用鎖骨下深靜脈置管。置管留置時(shí)間為14～30 d。該組共有12例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。其中導(dǎo)管堵塞5例。該次所選病例均經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 材料與方法

中心靜脈導(dǎo)管均采用美國BD公司生產(chǎn)。固定敷料選用3 M公司生產(chǎn)的10×10.5 HP貼膜。接頭選用可來福正壓接頭。由醫(yī)生在無菌技術(shù)原則下進(jìn)行置管，妥善固定。護(hù)理方法：每次輸液前需抽回血，再用10 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液脈沖式?jīng)_管，輸液結(jié)束后需用10 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液脈沖式?jīng)_管，后用稀釋肝素液10 mL脈沖+正壓封管。導(dǎo)管在置管后第2日常規(guī)進(jìn)行換藥護(hù)理，且每隔7 d接受1次針對(duì)性護(hù)理，主要是正壓接頭、貼膜的更換。同時(shí)，對(duì)患者液體輸注過程中的速度予以細(xì)致觀察，但是不得使用注射器回抽血液，且以沖管阻力來判斷分析導(dǎo)管是否堵塞。

2 結(jié)果

58例患者中，一次性留置導(dǎo)管成功的有54例，占93.1%；氣胸2例，占3.44%；穿刺點(diǎn)滲血1例，占1.72%；穿刺點(diǎn)感染1例，占1.72%；靜脈炎 2例，占3.44%。見表1。

表1 深靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

該組58例患者留置導(dǎo)管期間，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥12例，其中導(dǎo)管堵塞5例，堵塞案例中，通過臨床及時(shí)有效的干預(yù)處理后，該研究中導(dǎo)管再次被疏通3例，2例由于堵塞尤為嚴(yán)重，再加上患者不適癥狀較多，因此只得拔管處理。見表2。

表2 深靜脈置管堵管及再通率

3 原因分析

3.1 患者因素

3.1.1 疾病相關(guān)因素 該院大多為康復(fù)期患者，主要以康復(fù)為主，一般不采取長期輸液，但中風(fēng)患者年事已高，病情隱匿，并發(fā)癥多且變化快，常常并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，患者長期嘔吐、吸痰、便秘、咳嗽等均會(huì)造成上腔靜脈壓力驟然提升，血液反流到導(dǎo)管中，干擾了凝血機(jī)制，再加上導(dǎo)管中不存在纖溶物質(zhì)，管腔狹小，液體流速慢等，最終在導(dǎo)管內(nèi)形成血塊。

3.1.2 血液相關(guān)因素 中風(fēng)患者血液長期處于高凝狀態(tài)，血流動(dòng)力減慢，在每次輸液前抽回血后快速凝固，形成血栓堵塞導(dǎo)管；CVC導(dǎo)管需要長時(shí)間置入到患者身體中，如果患者劇烈咳嗽、翻身、拍背等，導(dǎo)管在體內(nèi)常常會(huì)發(fā)生晃動(dòng)，導(dǎo)管尖端則會(huì)使得血管壁破損，從而大量血小板凝集形成血栓，使得導(dǎo)管堵塞。

3.2 護(hù)士因素

3.2.1 封管因素 ①封管操作不正確，未按照先脈沖式，再正壓封管的方法，導(dǎo)致血液回流現(xiàn)象的出現(xiàn)，堵塞導(dǎo)管；②封管液量并未符合標(biāo)準(zhǔn)；③液體輸注過程中，沒有及時(shí)更換液體，使得靜脈通道內(nèi)部壓力迅速降低，血液出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，堵塞導(dǎo)管；④導(dǎo)管被外部因素影響打折或壓?。虎萘糁脮r(shí)間長，導(dǎo)管漂浮在血管中，造成血液動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)一些渦流，從而漸漸演變成微血栓；⑥針對(duì)輸液間歇期患者，臨床醫(yī)務(wù)人員并未對(duì)其予以有效指導(dǎo)與管理，封管護(hù)理操作不規(guī)范，沒有定期沖洗導(dǎo)管，久而久之，導(dǎo)管被堵塞。

3.2.2 藥物因素 ①營養(yǎng)價(jià)值高的液體輸注，例如氨基酸、高蛋白、高糖分、脂肪乳等液體時(shí)，由于其這些液體分子較大，粘稠度高，輸注速度慢，因此極易依附在導(dǎo)管內(nèi)部，長期如此，則會(huì)堵塞導(dǎo)管；②輸注甘露醇、高濃度電解質(zhì)等；藥物對(duì)血管有刺激性，且藥物容易在導(dǎo)管內(nèi)析出結(jié)晶黏附于管壁，形成堵塞；③藥物之間存在配伍禁忌，在連續(xù)給藥過程中，未合理安排給藥順序，使有配伍禁忌的2種藥物在導(dǎo)管內(nèi)相溶，深刻改變管腔pH值，導(dǎo)致藥物大量沉淀下來，堵塞導(dǎo)管[3]。

4 預(yù)防措施

4.1 防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵

①正確沖管，掌握正確封管技術(shù)：每日輸液前，先抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)，隨即用10 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液脈沖式?jīng)_管，沖管時(shí)需判斷沖管速度及有無阻力，輸液過程中如遇高濃度藥物、限制滴速、易結(jié)晶藥物及需嚴(yán)格緩慢泵入藥物時(shí)，需每隔2 h用10 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液脈沖式?jīng)_管，以確保導(dǎo)管通暢，輸液完畢，需用10 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液脈沖式?jīng)_管，后用稀釋肝素液10 mL脈沖+正壓封管，每次脈沖+正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，正確的沖封管，可明顯延長CVC導(dǎo)管留置時(shí)間及使用效果[4]。②靜脈滴注或擠捏輸液器不能代替沖封管；③盡量不要在置管同側(cè)的肢體上測量血壓、抽血等，不提重物或受壓等；④如導(dǎo)管內(nèi)有回血或置管處滲血等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員查看及處理，以免導(dǎo)管堵塞[5]。

4.2 及時(shí)巡視

①經(jīng)常巡視病房，定時(shí)觀察并記錄輸液記錄單，及時(shí)更換滴完的液體，防止輸液通路壓力降低導(dǎo)致回血堵塞管路；②保持穿刺部位清潔干燥，每周更換敷料1次。如有分泌物、血液滲出或敷料潮濕、脫落等，應(yīng)及時(shí)更換敷料，選擇合適大小、材質(zhì)的敷料可保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)，避免導(dǎo)管移位或意外滑脫；③輸注高濃度藥物、輸液滴速＜50 d／min、易結(jié)晶藥物及需嚴(yán)格緩慢泵入藥物時(shí)，定期沖管，減少有形成分的附著，防止導(dǎo)管堵塞[6]。

4.3 長期留置導(dǎo)管或血液高凝狀態(tài)的老年患者的預(yù)防

在醫(yī)生醫(yī)囑下，可配合進(jìn)行抗凝治療，使用低分子肝素4 000～5 000 U皮下注射q12 h，可防止血栓，降低再中風(fēng)險(xiǎn)，并可減少導(dǎo)管堵塞。置管超過2周后，每周使用0.1 mmol/L的碳酸氫鈉2 mL沖洗管腔1次，以分解磷酸鹽沉淀，減少堵管機(jī)會(huì)[7]。

4.4 輸液注意事項(xiàng)

在液體輸注過程中應(yīng)高度重視相關(guān)藥物配伍禁忌，避免不同藥物混合后細(xì)小顆粒堵塞導(dǎo)管，盡可能不把營養(yǎng)價(jià)值高的液體排列在最后一組，兩組高營養(yǎng)液體之間應(yīng)輸入等滲透液體，護(hù)理人員原則上應(yīng)先輸注高營養(yǎng)液體，然后再輸注等滲液體；輸注過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)勤于巡查。值得注意的是，護(hù)理人員應(yīng)先用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管沖洗兩次以上，輸注完成后也應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行快速?zèng)_洗，避免相關(guān)藥物殘留于導(dǎo)管中，大量累積則會(huì)堵塞導(dǎo)管。增加病房巡視此時(shí)，更換液體要及時(shí)，避免液體滴空。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能知識(shí)

醫(yī)院應(yīng)高度重視醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，定期更換藥物，如果出現(xiàn)潮濕或污染情況應(yīng)迅速更換紗布或貼膜。為了避免導(dǎo)管打折或受壓，外露的導(dǎo)管應(yīng)將其整理為U型或S型，并予以有效固定。同時(shí)，必要情況下，可對(duì)患者肢體進(jìn)行固定。

5 導(dǎo)管阻塞的護(hù)理

①臨床操作前，護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)解釋，解答患者的各種疑惑，以此來有效緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，主動(dòng)配合臨床工作，預(yù)防因高度緊張而出現(xiàn)肌肉、血管痙攣癥狀，增加送管的難度，從而穿刺失敗。②輸注黏附性強(qiáng)、營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，可選用10 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液，每次操作時(shí)不得抽回血，沖管過程中應(yīng)把控好速度與壓力，避免患者血管內(nèi)膜的損傷，使得患者疼痛不已，誘發(fā)靜脈炎。③導(dǎo)管阻塞的護(hù)理：當(dāng)導(dǎo)管阻塞現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)迅速查看是否折斷，患者體位是否合理，無法確定的情況下可指導(dǎo)患者接受X線檢查，以此來確定導(dǎo)管位置。如果通過以上一系列的檢查結(jié)果正常的話，應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行溶栓處理，但是不得暴力沖管，避免意外的出現(xiàn)。

6 討論

目前，醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，深靜脈置管術(shù)也隨之得以廣泛運(yùn)用[8]。CVC(central venous catheten)是經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管，也是腫瘤患者難以置入PICC的情況下所采取的主要方法之一，以確保抗腫瘤用藥、惡液質(zhì)或輸入有刺激性的藥物進(jìn)行治療。同時(shí)，中風(fēng)患者使用CVC，穿刺成功率較高，導(dǎo)管費(fèi)用較低，廣泛運(yùn)用于中風(fēng)患者臨床治療中。中風(fēng)患者治療過程中置入CVC，有利于確?；颊吲R床各項(xiàng)治療的順利開展，為臨床治療提供便捷，且不妨礙患者肢體進(jìn)行康復(fù)鍛煉，較之PICC等置于肢體上的導(dǎo)管更加有優(yōu)勢，大大預(yù)防了靜脈炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。中風(fēng)患者鎖骨下中心靜脈置管后可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管堵塞出現(xiàn)較為頻繁，發(fā)生率高達(dá)21.3%～31.76%[5]。該研究結(jié)合表明，中風(fēng)患者鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管堵塞的常見原因?yàn)榧膊∠嚓P(guān)因素、高凝狀態(tài)、封管因素、藥物因素、導(dǎo)管異位等，同馮蓓研究[10]相一致。

基于此，該研究提出針對(duì)性、有效的護(hù)理干預(yù)措施，以此來有效避免了導(dǎo)管堵塞情況，使得患者疼痛感和經(jīng)濟(jì)壓力降低，積極配合臨床工作，促使了患者早日康復(fù)。但該次研究由于CVC導(dǎo)管置管并非中風(fēng)患者必須使用的藥物輸注方法，因此研究樣本還不夠充分，而且CVC臨床多為盲穿，也導(dǎo)致一部分患者未能成功置入CVC導(dǎo)管，而目前PICC導(dǎo)管置入已經(jīng)使用B超引導(dǎo)，因此如果今后能夠引入B超引導(dǎo)進(jìn)行CVC置管，可以大大提高成功率，增加臨床的認(rèn)可度與及普及度，為臨床中風(fēng)患者的治療方式開拓道路。

綜上所述，CVC具有成本低、帶管方便、不影響康復(fù)等諸多優(yōu)點(diǎn)，如果能夠繼續(xù)加強(qiáng)置管成功率以及護(hù)理的有效性，預(yù)防出現(xiàn)堵管等并發(fā)癥，可以更加有利于中風(fēng)患者的臨床治療。

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