李俊杰，孫志敏

南通市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇南通 226001

息肉狀脈絡膜血管病變（PCV）：其眼底特征改變?yōu)橐暰W膜下橘紅色結節(jié)樣病變，ICGA顯示異常分支脈絡膜血管網，其末梢血管擴張膨大似囊袋樣，極易與新生血管性年齡相關性黃斑變性 （n-AMD）相混淆。ICGA是兩者鑒別的金標準，但是在吲哚菁綠缺貨時怎樣才能將兩者相鑒別，該研究試圖通過EDIOCT測量脈絡膜的厚度來將這兩種疾病相鑒別，現將2015年7月—2016年7月南通市第一人民醫(yī)院眼科FFA檢查診斷為CNV的58例患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由南通市第一人民醫(yī)院眼科FFA檢查診斷為CNV的患者58例。分別在 45～84歲,平均年齡為68歲，其中男35例，女23例。對①脈絡膜成像受到固視不佳和屈光間質混濁干擾的患者；②同時有其他黃斑部病變，例如黃斑前膜、玻璃體黃斑牽引、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等的患者；③之前接受過玻切手術、玻璃體腔注射藥物(激素、抗新生血管藥物等)、黃斑區(qū)激光光凝的患者；④高度遠視或高度近視患者；⑤同時患有眼部其他病變病史，例如葡萄膜炎、視網膜血管阻塞、青光眼等這些患者都沒有納入統(tǒng)計；入選患者及家屬均知曉并同意參與研究，且該研究獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

采用德國Heidelberg Spectralis光學相干斷層掃描儀（Optical Coherence Tomography,OCT）。入射光為波長為870 nm的紅外光，掃描速度40 000 A-Scan/秒，采用“Volume scan"，軸向和橫向分辨率分別為5 μm和6 μm，掃描長度6.0 mm。讓患者處在散瞳狀態(tài)下實施檢查，讓患者端正坐好，下巴放在指定位置，同時調整好眼部位置，提醒患者注視鏡頭內黑色背景顏色下不斷閃爍的藍色內固視燈。將模式調整為EDI模式，然后進行脈絡膜厚度檢查。對黃斑中心凹行0°和90°的水平和垂直線狀掃描。調節(jié)激光入射位置、成像焦點以及受檢眼的最佳屈光度，從而獲得清晰度最高的脈絡膜圖像。黃斑中心凹下脈絡膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT)取 0°和 90°兩個方向的平均值。以上全部檢查都是通過某一固定醫(yī)務人員來完成。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料用[n（%）]表示，比較采用 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

曾經對單純白內障患者（排除糖尿病、高度遠視或高度近視及眼部其他病變病史，如色素膜炎、青光眼、視網膜靜脈阻塞、黃斑病變等）的80只眼進行SFCT 檢查，結果其 SFCT 值為 198.0～312.0 μm,平均值為（253.60±18.85）μm。 故將測得的 SFCT值高于253.60 μm的CNV患者判定為PCV，低于253.60 μm的CNV患者判定為n-AMD，n-AMD患者不同點SFCT值明顯低于PCV患者，見表1；再和ICGA檢查結果相比較符合率達80%。結果顯示兩種檢查方法間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 EDI-OCT與ICGA檢查PCV結果比較

3 討論

1991年David Huang及其團隊人員第一次通過OCT對離體人類視網膜實施觀測。時域OCT于1995年(time domain OCT,TD-OCT)正式應用于眼科臨床。2007年頻域OCT(spectral domain OCT,SD-OCT或稱fourier domain OCT,FD-OCT)技術問世。因為傳統(tǒng)SD-OCT激光源只有800 nm波長，雖然分辨率比較清晰，但是對組織穿透性還是比較差。如果光源和信號聚焦組織之間的距離增加，那么 圖像敏感度與分辨率便會降低。 另外加之傅立葉系統(tǒng)本身具有的特征導致現階段常規(guī)SD-OCT技術很難得到比較清晰的脈絡膜圖像。在上述基礎上，德國海德堡公司為了獲取更加清楚的脈絡膜圖像，在2011年研制出了EDI-OCT技術，這一技術要求把投射光靠近受檢查人員，讓光源聚焦在脈絡膜或者鞏膜上，然后把圖像捕捉以及圖像平均方式適當改變，同時使光信號延遲為零，形成清晰的圖像。通過這個最新成像技術能夠對脈絡膜以及深層視神經結構展開活體探索和研究[1-2]。

表 1 n-AMD 與 PCV 患者 SFCT 比較[（±s），μm]

表 1 n-AMD 與 PCV 患者 SFCT 比較[（±s），μm]

組別n-AMD（n=36）PCV（n=22）t值P值SFCT 208.42±13.41 275.62±12.35 19.069 0.000 N1500 187.69±10.28 262.37±11.04 26.105 0.000 S1500 198.74±16.93 267.32±12.28 16.507 0.000 T1500 I1500 193.64±13.77 271.44±13.02 21.306 0.000 188.75±12.46 268.36±11.72 24.138 0.000

如今AMD的具體發(fā)病機制還沒有得到徹底解釋，然而在大多數學者和專家看來AMD是一種同年齡增加有關的脈絡膜毛細血管層-Bruch膜-色素上皮-外層視網膜的病變，是諸多因素共同作用的結果[3]。有實驗結果顯示AMD是因為脈絡膜灌注不充分而使視網膜色素上皮層形成貧血和缺氧現象，然后致使諸多血管內皮生長因子形成，成為造成脈絡膜新生血管得以發(fā)生的關鍵所在[4]。Varsha Manjunath[5]等的研究收集了47例干性及濕性AMD患者共57只眼行頻域OCT掃描患眼測量脈絡膜厚度并進行統(tǒng)計學分析得出濕性AMD患者的黃斑中心凹下脈絡膜平均厚度為194.6 μm，但是干性AMD患者的平均厚度卻為213.4 μm。Ashley Wood[6]等的研究顯示早期AMD患者黃斑部及2.0um范圍內視網膜厚度比正常人顯著降低。該研究中n-AMD患者脈絡膜厚度為（208.42±13.41）μm， 明顯低于 PCV 患者的 （275.62±12.35）μm，表明脈絡膜厚度能夠作為鑒別診斷息肉狀脈絡膜血管病變的有效依據。

目前PCV發(fā)病機制并不清楚。有研究表明PCV脈絡膜血管病變的基本特征是動脈硬化[7]，視網膜色素上皮下的脈絡膜血管異常擴張并明顯增厚，這些血管的平滑肌組織被無定型的假膠原組織所取代，表現為透明變性。透明變性的血管繼而產生大量的血漿蛋白外滲和基底膜樣物質沉積及出血，從而在臨床上表現為漿液性或出血性滲出，引發(fā)PED。LI H.YANG[8]等的研究顯示PCV患者黃斑中心凹處脈絡膜平均厚度為（338±107)mm，遠遠高于正常同齡人群（261±78)mm。

對于典型AMD患者來說，抗VEGF治療效果要遠遠比PDT效果顯著[9]。但對于PCV,抗VEGF治療對于消除息肉灶卻無明顯效果,尚需聯(lián)合PDT，可起到更為理想的效果并能減少治療次數 。故明確診斷極為重要，研究顯示，在吲哚菁綠缺貨時，EDI-OCT可用于輔助息肉狀脈絡膜血管病變的診斷。EDI-OCT使脈絡膜檢查達到了無創(chuàng)、操作簡便、能夠反復使用的理想效果。黃斑區(qū)掃描圖像中，可以對視網膜色素上皮（RPE)外界自動定位，然而鞏膜內界定位就要靠操作人員手動進行，它們之間的距離就是脈絡膜厚度[10-11]。利用OCT設備中的測量軟件可用手動測量方式對RPE高反射線外緣到鞏膜反射線內界面的垂直距離進行測量，便可以獲得脈絡膜厚度?，F階段還不存在能夠自動測量脈絡膜厚度的計算機軟件，然而隨著軟件不斷開發(fā)及成像技術和質量的改善，必然會使脈絡膜厚度的自動測量得以實現，也必然會使其內部細微結構顯示更為清晰，這對評價各種眼底病的脈絡膜變化方面具有臨床意義。

綜上所述，該研究為息肉狀脈絡膜血管病變提供了一種操作簡單、無創(chuàng)的鑒別診斷方式，有助于臨床制定準確的治療方案，及早治愈疾病。同時該研究仍需進一步擴大樣本量，獲取更多的數據支持，以便更好的指導臨床對該病的診治工作。

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