姚俊東，張周龍，王運昌

流行病學顯示腦血管疾病正在高速持續(xù)增長[1-2]。頸動脈粥樣斑塊(carotid plaque,CP)是頸動脈粥樣硬化持續(xù)發(fā)展的形態(tài)表現(xiàn)，與急性缺血性腦卒中患者(cerebral ischemic stroke,CIS)的發(fā)生有密切的關系。大的脂質核心是致使CP易損化的三大特性之一，CP內部脂質核心的形成主要是由于CP內部持續(xù)性的炎性反應及其所引起的病理性新生血管的破裂并出血，炎性反應、出血區(qū)域的質地較軟，常規(guī)灰階超聲因其自身的局限性[3-4]，無法對CP內部的質地進行有效的評估，而聲脈沖輻射力彈性成像技術(acoustic radiation force impulse,ARFI)[5-6]是一種新型的超聲檢查技術，通過探頭向人體器官或者組織感興趣區(qū)發(fā)射脈沖信號，測量剪切波速度(shear wave velocity,SWV)，對其彈性或硬度進行量化分析，感興趣區(qū)質地越硬其SWV就越快，相反SWV值就越慢[7]。本研究將用ARFI技術對CP質地進行量化分析，探究其評估頸動脈斑塊易損性的應用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1對象選擇2016年10月至2017年6月于河南科技大學第一附屬醫(yī)院診治的119例伴有頸動脈粥樣斑塊的患者為研究對象。納入標準：①經過MRI證實為急性缺血性腦梗死病變[8]；②均行超聲心動圖檢查；③有完整的病例資料。排除標準：①出血性腦梗死[9]；②顱內血管畸形、狹窄或閉塞；③心源性梗死[10]；④大動脈炎[11]；⑤頸動脈中度及以上狹窄患者[12]；⑥多器官功能障礙綜合征患者。

1.2分組將納入研究的119例伴有CP的患者，其中男性70人，女性49人，年齡(66.26±11.74)歲，最大者91歲，最小者38歲。按中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會頒布的《血管和淺表器官超聲檢查指南》[13]將斑塊按回聲分為低回聲(low echo plaque，LP)、等回聲(isoechoic plaque，IP)、混合回聲(mixed echo plaque，MP)及強回聲均質斑塊(strong echo plaque，SP)分為LP、IP、MP、SP這4組；另根據(jù)MRI證實顱內有、無急性缺血性腦梗死灶的情況，分為有癥狀組、無癥狀組，有癥狀組中男34例，女24例，年齡(65.91±12.65)歲；無癥狀組中男36例，女25例，年齡(66.75±11.79)歲。

1.3過程使用Siemens Acuson S 2000超聲儀器檢查，9L4線陣探頭，頻率為8 MHz。常規(guī)超聲：在常規(guī)頸動脈超聲下，觀察CP的形態(tài)、內部回聲，于最大長軸、短軸切面上分別測量長度、厚度。按回聲分LP、IP、MP及SP 4組。ARFI測量：在患者平臥休息10 min后，盡量減小頸動脈搏動的影響，調節(jié)至ARFI模式，選取斑塊長軸切面并予以固定，調節(jié)并移動取樣框(6 mm×5 mm)，使其最大限度包含整個斑塊，囑患者屏氣狀態(tài)后，測量出CP的SWV，為減小誤差，每個CP需測量5次，見圖1。上述操作過程均需兩名高年資醫(yī)師共同在場并依次測量后取其平均值。

圖1 不同回聲斑塊的超聲圖像

2 結果

2.1一般情況對比將119例患者劃分為有癥狀組58例、無癥狀組61例，兩組的年齡及性別構成差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.375，P=0.708；χ2=0.002，P=0.965)。另將119例根據(jù)CP回聲情況分為LP、IP、MP和SP 4組，各組人數(shù)分別為38、27、30和24人。各組年齡及性別構成差異均無統(tǒng)計學意義(F=1.781，P=0.155；χ2=5.251，P=0.154)。

2.2有癥狀組與無癥狀組間斑塊影像指標對比有癥狀組CP的SWV(2.15±0.95) m·s-1小于無癥狀組CP的SWV(3.16±1.31) m·s-1，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.848，P=0.00004)；無癥狀組CP的長度、厚度分別為(12.06±6.93) mm、(3.00±0.80) mm，有癥狀組CP的長度、厚度分別為(13.21±1.08) mm、(2.91±0.97) mm，兩組CP的長度及厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 有癥狀組與無癥狀組間斑塊影像指標對比

注：SWV：剪切波速度。

2.3各回聲CP組的癥狀對比LP、IP、MP及SP組的有癥狀率分別為63.16%、55.56%、46.67%、20.83%，各組之間癥狀有、無情況差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.196，P=0.011)。進一步兩兩比較顯示，LP、IP和MP組中的有癥狀率均高于SP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.4各回聲CP組SWV對比各回聲CP組之間的SWV差異有統(tǒng)計學意義(H=110.023，P<0.001)，進一步比較顯示，LP組的SWV均低于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；IP組、MP組的SWV要低于SP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MP組的SWV高于IP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 各回聲CP組的癥狀情況對比 例(%)

注：①與LP組比較，P<0.05；②與IP組比較，P<0.05；③與MP組比較，P<0.05。LP：低回聲斑塊；IP：等回聲斑塊；MP：混合回聲斑塊；SP：強回聲斑塊。

2.5CP的SWV均值與大小均值的相關性分析CP的SWV與長度、厚度之間的相關性均無計學意義(P均>0.05)，見表3。

表3 CP的SWV與大小之間的相關性分析

注：LP：低回聲斑塊；IP：等回聲斑塊；MP：混合回聲斑塊；SP：強回聲斑塊。

3 討論

WHO研究表明[1-2]，我國是腦卒中的高發(fā)病率國家，在發(fā)病率高、致死率高的背景下，幸存患者中有3/4都伴發(fā)不同程度的殘疾。在全國范圍每年對于本疾病的診治費用高達百億元以上，給國家及家庭都帶來的嚴重的經濟負擔。目前國內外研究認為，CP內部的病理性新生血管及炎癥反應程度與自身的穩(wěn)定性以及腦卒中的發(fā)生息息相關，炎癥反應程度高的區(qū)域中巨噬細胞及其所分泌的金屬蛋白酶含量較高，致使這一區(qū)域的質地較軟，而病理性新生血管容易破裂出血，并且其周邊往往伴隨著高程度的炎性反應，這一區(qū)域的質地亦較軟[14-16]。

常規(guī)超聲具有操作簡便、安全無創(chuàng)、可重復性高的優(yōu)點，在臨床上被廣泛應用，但是在評估CP穩(wěn)定性時，其觀察的是CP的局部斷面，無法在一張切面上準確顯示CP的立體空間形態(tài)結構，評估斑塊的大小、內部質地結構、管腔的狹窄程度等[17]。同時受檢查者主觀判斷及手法影響，檢查結果差異較大，重復性較低，從而大大影響其評估CP穩(wěn)定性的臨床價值[2]。

ARFI是新型超聲診斷技術[5-6]，通過探頭向人體組織或者器官的內部感興趣區(qū)域發(fā)射脈沖信號，在其局部發(fā)生形變后，檢測由形變而產生的橫向的SWV，從而量化分析該區(qū)域的彈性或硬度，SWV值與組織的硬度呈正比例關系[7]，為評估CP的穩(wěn)定性拓展了新的研究領域。

在目前國內ARFI技術廣泛應用于乳腺[18]、甲狀腺[19]良惡性結節(jié)鑒別、肝纖維化分級[20]及慢性腎炎[21]領域，而應用AFRI技術無創(chuàng)性的評估CP穩(wěn)定性是少有的。本研究共納入119例患者，先后應用常規(guī)超聲和ARFI技術對CP進行量化評估，所得結果經分析顯示，對于各回聲組CP的SWV均值，根據(jù)組織感興趣區(qū)的SWV值與其彈性系數(shù)成反比的研究結果，CP的硬度為LPIP>MP>SP)分析，斑塊的穩(wěn)定性SP>MP>IP>LP，說明LP內部以炎癥反應、出血、脂質核心等不穩(wěn)定成分較多，膠原、纖維成分較少，質地較軟，相對不穩(wěn)定，SP內部以纖維、鈣化成分為主，質地較硬，相對穩(wěn)定。研究過程中發(fā)現(xiàn)，部分LP的SWV較快，部分SP的SWV卻較慢，這可能與CP內部成分的構成比例或者排列的緊密程度有關。有癥狀組CP的SWV(2.15±0.95)m·s-1低于無癥狀組CP的SWV(3.16±1.31)m·s-1，說明有癥狀組的CP較無證組不穩(wěn)定，不穩(wěn)定斑塊是急性缺血性腦血管病發(fā)生的高危因素[23-24]；不同回聲斑塊組間以及有癥狀、無癥狀組之間的CP的大小無明顯差異，這與薛紅元等[25]的研究結果不相符，經分析發(fā)現(xiàn)可能與研究過程中因ARFI技術局限性原因(取樣框大小不可調節(jié)、容易受呼吸及動脈搏動影響)，致使體積較小的斑塊不能測得其SWV值而無法納入研究有關；SWV與CP的長度以及厚度之間的相關性均無計學意義(P>0.05)，說明CP的SWV與其自身大小無關。

綜上所述，ARFI技術對CP內部的質地有一定的評估價值，雖然ARFI技術在測量CP的SWV時，容易受到呼吸、頸動脈搏動因素影響以及ROI取樣框大小不可調節(jié)的限制，致使部分厚度較薄的CP結果差異較大，但因價格低廉、操作簡便快捷，能夠為CP的易損性進行初步的量化分析，值得在臨床推廣應用。

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