倪 佳，王 芳，趙東鷹

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)不孕不育人口有4 000萬，占整個(gè)育齡人口的1/4，并以每年10萬的速度在遞增，不孕不育已成為僅次于腫瘤、心腦血管病的第三大疾病，是亟待解決的一個(gè)社會(huì)問題[1]。其中由于女方排卵障礙造成的不孕癥，占不孕癥的20%～40%[2]。中醫(yī)療法是根據(jù)女性生理周期，以達(dá)到排卵、受孕為目的，針對(duì)月經(jīng)前期、中期、后期各個(gè)階段的生理變化而制定相應(yīng)的治療方案[3]。本研究對(duì)這類患者同時(shí)實(shí)施夫精人工授精(artificial insemination with hand’s sperm, AIH)助孕技術(shù)[4]，利用自然周期或誘發(fā)排卵。較其他輔助生殖技術(shù)花費(fèi)少，侵襲性小，操作簡(jiǎn)單方便，并發(fā)癥少[5-6]，容易被不孕患者所接受，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料我院生殖中心2015年1月至2016年1月收治的260例排卵障礙實(shí)施AIH助孕的不孕癥患者，將其中如200例西醫(yī)治療者為A組，60例中西醫(yī)結(jié)合治療者為B組。其中原發(fā)性不孕癥196例，繼發(fā)性不孕癥64例；24～31歲215例，32～36歲45例；未孕年限2～5 a 236例；5～10 a 24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合助孕指征[7]：女方至少有一側(cè)輸卵管完全通暢，且輸卵管碘油造影證實(shí)無影響輸卵管拾卵功能的盆腔粘連；或排卵障礙或促排卵治療無效后；②經(jīng)檢查排除子宮及輸卵管器質(zhì)性病變；③根據(jù)B超檢測(cè)無排卵，內(nèi)分泌檢查孕酮無升高；④男方精液檢查根據(jù)世界衛(wèi)生組織第4版男科精液常規(guī)檢查手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)檢查后可行AIH。

1.2治療方法

1.2.1西醫(yī)治療結(jié)合AIH助孕自月經(jīng)周期第5天或藥物撤退性出血后第5天開始，每日口服克羅米芬50～100 mg·d-1，連服5 d。B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)和發(fā)育、子宮內(nèi)膜的同步增長(zhǎng)情況，直至主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18～20 mm時(shí)，血雌二醇(estradiol,E2)≥300 pg·mL-1，血或尿黃體生成激素(luteinizing hormone,LH)水平開始上升大于基礎(chǔ)值得2倍以上，注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)5 000～10 000 IU，并于注射后24～36 h后行AIH。若B超監(jiān)測(cè)確定已排卵，同時(shí)測(cè)血孕酮量>3 mg·mL-1。如確定排卵而未妊娠，下一周期同法治療。

1.2.2中藥人工周期療法根據(jù)卵泡發(fā)育、排卵、黃體形成、黃體萎縮變化的4個(gè)階段，采用“補(bǔ)腎陽—活血化瘀—養(yǎng)腎陰—養(yǎng)血補(bǔ)血”周期性治療。月經(jīng)干凈后，以“右歸丸”(宛西制藥)每次9 g，每日3次，連用7 d，促卵泡發(fā)育成熟。陰道細(xì)胞涂片檢查雌激素水平出現(xiàn)中度影響以上時(shí)，改用少腹逐淤顆粒(吉林敖東延邊藥業(yè)股份有限公司)，每次9 g，每日2～3次，連服3 d，活血化瘀。同時(shí)B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)和發(fā)育、子宮內(nèi)膜的同步增長(zhǎng)情況，實(shí)施AIH時(shí)機(jī)同前。在基礎(chǔ)體溫上升至黃體期，用補(bǔ)腎陰之左歸丸，每次9 g，每日3次，連服6～10 d，若經(jīng)過治療，患者基礎(chǔ)體溫升高0.3 ℃以上，持續(xù)12 h就不用服藥[8]。

1.2.3AIH方法患者術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位。用0.1%～0.025%碘伏棉球消毒外陰、陰道、子宮頸，用生理鹽水擦凈碘伏；或單用生理鹽水清洗外陰陰道, 拭凈宮頸分泌物。窺器暴露宮頸，將洗滌優(yōu)化后的0.3～0.5 mL精子懸液用人工授精導(dǎo)管通過宮頸緩慢注入宮腔內(nèi)。

1.2.4療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]擬定：治愈、無效、有效。治愈：AIH治療3～6周期，能誘發(fā)排卵并受孕；有效：治療3～6周期能誘發(fā)排卵，行AIH治療但未受孕；無效：3～6周期不能誘發(fā)排卵。

2 結(jié)果

2.1A、B兩組一般情況比較兩組年齡、不孕年限、原發(fā)不孕率、繼發(fā)不孕率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 A、B兩組一般情況比較 例(%)

2.2A、B兩組臨床療效比較兩組臨床治愈率、有效率、無效率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 A、B兩組妊娠結(jié)局情況比較 例(%)

注：①與A組比較，Z=-4.057，P<0.05。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖，故腎之因陽虛衰，是不孕不育的主要原因，故滋腎陰補(bǔ)腎陽為治療大法，同時(shí)，中藥的治療也需遵循其周期變化而變化。排卵障礙屬于中醫(yī)腎虛證，與性腺功能失調(diào)有關(guān)。補(bǔ)腎藥具有調(diào)節(jié)糾正下丘腦—垂體—卵巢軸的功能失調(diào)、促進(jìn)卵泡發(fā)育與排卵、減少排卵障礙的發(fā)生。中藥人工周期療法是在腎主生殖、生殖與腎氣—天癸—沖任—胞宮生殖軸之間平衡的理論基礎(chǔ)上，以卵巢周期性變化及對(duì)子宮功能的影響而創(chuàng)立周期性用藥，分別于卵泡期、排卵期、黃體期、行經(jīng)期選方用藥，以達(dá)到促排卵的目的[10]。

在經(jīng)后期(卵泡發(fā)育)予右歸丸溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓，方中附子、肉桂、鹿角膠為君，補(bǔ)腎填精；熟地、枸杞子、山茱萸、山藥滋陰益腎；菟絲子、杜仲補(bǔ)腎助陽，可促進(jìn)雌激素水平上升[11]。在排卵前期或排卵期，予少腹逐瘀顆粒沖服，溫經(jīng)活血，化瘀排卵，方中當(dāng)歸、赤芍、川芍活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；小茴等藥活血化瘀、行氣止痛。所以少腹逐瘀顆?？烧{(diào)節(jié)血液循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜營(yíng)養(yǎng)狀況，促使卵子成熟并排卵。經(jīng)期前(分泌期：排卵后至行經(jīng)前14 d左右)，需服用滋陰補(bǔ)腎之品，基礎(chǔ)體溫的上升才能得以改善，即張介賓所謂：善補(bǔ)陰者，必陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭(《景岳全書：新方八略》)。左歸丸方重用熟地之補(bǔ)腎為君，山藥補(bǔ)脾，山茱萸補(bǔ)肝為臣，配以枸杞補(bǔ)精，川牛膝補(bǔ)血，菟絲子補(bǔ)腎中之氣，鹿角、龜板補(bǔ)督任之元[12]。

克羅米芬為類固醇制劑，與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雌激素受體，干擾雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，從而促使卵泡發(fā)育[13]，在誘發(fā)排卵的同時(shí)，其抗雌激素作用使垂體及下丘腦相關(guān)E2受體長(zhǎng)時(shí)間受抑制，使卵泡生長(zhǎng)產(chǎn)生的高E2水平對(duì)垂體的正反饋?zhàn)饔孟魅鮗4]。而中藥人工周期療法中，依據(jù)排卵前后腎之陰陽虛衰不一，采用補(bǔ)腎陽、滋腎陰、排卵期活血化瘀的治療，補(bǔ)腎藥物中的雌激素樣作用以及提高黃體功能的作用，可以增加子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性，改善宮頸黏液分泌，有利于精子的順利通過，可以彌補(bǔ)克羅米芬的不足[14]。

人類輔助生殖技術(shù)是一種治療不孕不育癥的新方法，主要包括AIH、體外受精—胚胎移植以及在此基礎(chǔ)上的各種新技術(shù)[15]。不孕原因?qū)IH妊娠成功率有著重要的影響，Tay等[16]報(bào)道排卵障礙患者周期妊娠率遠(yuǎn)高于其他原因不孕組，排卵障礙患者可優(yōu)先考慮AIH治療[17]。對(duì)于排卵障礙患者，促排卵AIH治療能顯著提高臨床妊娠率[18]。

本研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療排卵障礙性不孕同時(shí)采用AIH助孕，在治愈率、有效率、無效率上均優(yōu)于單純西醫(yī)治療，為治療該病的一種可靠方法。

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