謝艷梅，杜守海

（山東省棗莊礦業(yè)集團1.東郊醫(yī)院肺一科；2.人力資源部工傷保險科，山東 棗莊 277100）

肺結核在本世紀仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病。許多研究已表明糖尿病患者為罹患肺結核病的高危險人群，其患肺結核的機會是普通人群的10倍，其合并肺結核的發(fā)生率是非糖尿病者的2～4倍，國外文獻認為在糖尿病患者中肺結核的患病率高出一般人群3～4倍。伴隨著人民生活水平的提高，人口老齡化，生活方式的改變，我國糖尿病患病率迅速增加，估計現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬[1]，其中肺結核合并糖尿病患者成為一個龐大的特殊群體。選取本科室收治的肺結核合并糖尿病患者66例作為研究對象，以2010年開始實施個體化健康教育34例為觀察組，實施個體化健康教育前32例為對照組進行比較觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年2月～2014年6月本科室收治的肺結核合并糖尿病患者66例作為研究對象，將其隨機分為兩組。其中，觀察組34例，男19例，女15例，年齡32～83歲，平均57.5歲；對照組32例，男18例，女14例，平均年齡58.2歲。肺結核診斷依據(jù)痰菌、X線胸片、CT及臨床表現(xiàn)等。糖尿病診斷均符合WHO糖尿病專家委員會1999年診斷標準及分型。兩組患者性別、年齡、肺結核情況、血糖水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者執(zhí)行結核病標準化學治療方案，合理的糖尿病綜合治療方案。觀察組34例患者實施個體化健康教育和強化護理，具體方法為：

1.2.1 集中宣教，心理干預。對于肺結核和糖尿病的疾病共性進行集中宣教，發(fā)放本院制作的宣傳材料、播放肺結核糖尿病的相關科普短片。針對疾病初期患者的恐懼、焦慮心理，進行積極干預，認真進行護患溝通[2]。在宣教時注意科學性，既讓患者認識到肺結核合并糖尿病治療的長期性、艱巨性，認識到二者相互影響，治療的復雜性，尤其是糖尿病為終身性疾病，不可不切實際地追求根治辦法，又要避免出現(xiàn)過分夸大病情的情況，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高疾病治療的依從性。

1.2.2 建立個體化健康教育檔案。充分掌握結核病和糖尿病治療中的矛盾，主要有飲食的矛盾、運動的矛盾、藥物相互作用的矛盾等。為每位患者制定統(tǒng)一的表格式健康教育檔案。

1.2.3 飲食檔案

重點要讓患者正確認識合理控制飲食，對治療的重要意義。根據(jù)患者身高、標準體重、工作性質估算營養(yǎng)需要量，并幫助患者制定食譜，督促堅持執(zhí)行。飲食原則：低糖、高蛋白、高維生索、適量脂肪，注意營養(yǎng)搭配。每日總熱量=體重（kg）×20～40 kcal，熱量分配，可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5，或者每餐平均分配。主食以米飯或面食為佳，消瘦患者在不減輕體重的情況下，每日可食米飯300～500 g，中等體形患者主食250～400 g，肥胖患者的熱量供給低于正常人的5%～10%，以控制體重。對一時控制主食不習慣，可多食白菜、青菜、苦南瓜等充饑。也可把主食改為蕎飯，這樣可增加主食50～100 g；肺結核為消耗性疾病，每日熱量供應酌加，尤其是蛋白質的供應可以達到每日每公斤體重1.5～2.0 g，但有糖尿病腎臟損害者必須嚴格控制攝入量。除DM的一般教育外，要引導患者走出飲食治療的誤區(qū)，認為進食越少越好，不敢進食面食、甜食和水果等。讓患者明確理解DM飲食既要達到控制總熱量治療疾病的目的，又要滿足肌體的需要，若進食太少，不能供給肌體適宜的熱量，則加重代謝紊亂。若禁食碳水化合物，會加重病情，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒。對于肺結核的治療沒有營養(yǎng)支持，難以達到理想的效果。

1.2.4 運動檔案

肺結核患者早期癥狀中，多有發(fā)熱、倦怠乏力、食欲減退、體重減輕，咳嗽咳痰，咯血呼吸困難等，此時患者不適于較大的運動，應該以臥床休息為主。隨著治療的進展，癥狀改善，可以幫助患者制定運動計劃，讓患者明確了解適當?shù)倪\動鍛煉是治療DM的重要方法，適當?shù)倪\動可以降低血糖，增加胰島素的分泌，降低血中膽固醇和甘油三脂，減少發(fā)生心血管疾病的危險因素。運動的方法：散步、慢跑、打太極拳、做家務事等。運動時間一般每天30～60 min，以運動時心率=170-年齡作為運動量的適度尺度。要特別注意觀察肺結核癥狀，如有加重的表現(xiàn)必須盡快調(diào)整運動并明確癥狀加重與運動的關系。

1.2.5 藥物應用督導檔案

肺結核藥物化療必須在護理人員全程督導下完成。肺結核合并糖尿病患者每日服用藥物種類多，數(shù)量多，時間固定性差，應用時間長，沒有護理人員的全程督導，多數(shù)患者難以嚴格完成全部治療。藥物漏服、間隔時間不準確等現(xiàn)象比較多見。每日藥物應用表格化顯得格外重要，在表格中完全體現(xiàn)患者每日使用的藥物規(guī)格、數(shù)量、服用時間，充分掌握藥物相互作用，了解抗癆藥物對糖尿病藥物的影響，以及各種藥物的不良反應，表格中記錄血糖、尿糖監(jiān)測值和應用降糖藥物（或注射胰島素）的對應關系,及時發(fā)現(xiàn)變化記錄匯報，每天對照表格進行檢查評估。

1.3 療效判斷標準

肺結核療效標準：X線顯示病灶吸收或硬結鈣化；空洞閉合或開放性愈合，痰菌陰轉2個月連續(xù)3次為治愈。以亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年第3版糖尿病控制目標[3]作為糖尿病療效判斷標準：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L為治愈，≤7.0 mmol/L為好轉，＞7.0 mmol/L為無效。以肺結核糖尿病兩項均達到治愈標準判定為臨床治愈，糖尿病好轉肺結核治愈判定為有效，糖尿病、肺結核任一項未達到治愈好轉判定為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組療效比較，觀察組治愈25例，有效7例，無效2例，治愈率73.5%，總有效率為94.1%；對照組痊愈15例，有效8例，無效9例，治愈率46.9%，總有效率71.9%。兩組總有效率及治愈率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，個體化健康教育效果顯著。見表1。

表1 不同健康教育下臨床療效比較（n，%）

3 討 論

三分治療七分護理，尤其在慢性病治療中，護理的作用更是顯得尤為重要。選擇怎樣的護理方式能夠取得更好的效果是護理研究的深入課題。本研究提示，在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，實施個體化健康教育在肺結核合并糖尿病患者治療中能夠取得良好效果。分析可能的原因有以下方面：1.個體化健康教育實現(xiàn)了護理工作從以疾病為中心向以患者為中心的轉變。通過了解患者的基本情況，如家庭、經(jīng)濟、工作、性格、發(fā)病經(jīng)過及掌握疾病知識的程度，然后有針對、個性化地進行有關健康教育，做到有的放矢。2.抓住了肺結核合并糖尿病治療護理中的主要矛盾。肺結核、糖尿病治療都是長期系統(tǒng)工程，在這個過程中沒有護理人員的嚴格督導，治療往往得不到保證。復習對照組患者治療效果不佳的因素發(fā)現(xiàn)如下問題：抗癆藥物漏服、間歇給藥時間掌握不準確、糖尿病飲食控制不良、運動效果不佳、應對治療的長期性心理準備不足而導致厭倦治療，還有護理方面不同的護理人員可能提供不盡相同的護理措施，使患者在治療中產(chǎn)生矛盾，不知依從何方等。個體化健康教育的重點是以上問題表格化，使所有護理工作規(guī)范化，根據(jù)表格內(nèi)容及時發(fā)現(xiàn)患者的問題及時調(diào)整，是防范以上問題產(chǎn)生的有效措施，也正是取得良好效果的關鍵。3.個體化健康教育明顯提高了患者的治療依從性，患者能夠主動參與疾病的治療。4.需要強調(diào)的是，患者出院不是護理的終點，如果將個體化健康教育推廣為肺結核和糖尿病院外治療的基本措施，將更有利于疾病控制達標，防止結核病復發(fā)，延緩糖尿病并發(fā)癥的進展，降低患者費用負擔。

[1] 陸再英.內(nèi)科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,770.

[2] 林阿珠,鄭麗卿.護患溝通在糖尿病護理過程中的應用[J].全科護理,2008,6(10):2755-2756.

[3] 葉任高.內(nèi)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,799.