王 獻 張燦斌 李紀遠 鄭帥玉

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471000)

肺癌是一種最為常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，死亡138萬例，發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤之首；在我國，肺癌發(fā)病率和死亡率呈逐年增長趨勢，男性肺癌發(fā)生率和死亡率居惡性腫瘤的首位〔1，2〕。肺癌分型包括鱗癌、腺癌、大細胞癌和小細胞癌，其中非小細胞肺癌(NSCLC)約占肺癌總數(shù)的80%〔3〕。NSCLC的治療手段包括化療、放療和外科治療，外科治療為早期NSCLC首選方式，同時是唯一能夠徹底治愈肺癌的手段。傳統(tǒng)治療肺癌的外科手術(shù)為開胸術(shù)，優(yōu)點是直觀、手術(shù)操作簡單，但同時該方式具有傷口大、不利于愈合、并發(fā)癥較多等缺點，尤其對于老年NSCLC患者，開胸手術(shù)后患者極易出現(xiàn)心、肺等方面的并發(fā)癥〔4〕。胸腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，對胸壁肌肉造成的損傷較小，且并發(fā)癥較少，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床〔5〕。本研究旨在探討傳統(tǒng)開胸術(shù)和胸腔鏡手術(shù)對中老年NSCLC患者術(shù)后肺功能和血糖水平的影響，為胸腔鏡治療中老年NSCLC的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行手術(shù)治療的中老年NSCLC患者410例作為研究對象。納入標準：①所有病例均經(jīng)病理證實為NSCLC；②術(shù)前臨床分期為ⅠA～ⅡA期；③手術(shù)前未經(jīng)放療、化療等其他治療；④影像學(xué)檢查腫瘤未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；⑤患者及其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他腫瘤；②患者伴有心肌梗死、腎功能障礙等器質(zhì)性病變；③繼發(fā)性NSCLC；④有活動性肺結(jié)核病史；⑤有開胸手術(shù)史。采取隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組205例。其中試驗組男105例，女100例，年齡45～77歲，平均年齡(54.1±10.2)歲；病理類型：鱗癌106例，腺癌84例，大細胞癌15例；TNM癌癥分期：ⅠA期110例，ⅠB期70例，ⅡA期25例。對照組男103例，女102例，年齡44～75歲，平均年齡(53.2±11.6)歲；病理類型：鱗癌119例，腺癌61例，大細胞癌25例；癌癥分期：ⅠA期115例，ⅠB期65例，ⅡA期25例。兩組患者的性別、年齡、病理類型等一般資料對比差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準實施。

1.2手術(shù)方法 兩組術(shù)前準備一致，均使用雙腔氣管插管，患者取側(cè)臥位，同時利用腰橋抬高體位，全身麻醉，利用健側(cè)單肺進行通氣。而后實驗組進行胸腔鏡手術(shù)，采取三孔法進行手術(shù)，三孔法：觀察鏡孔位于腋前線第7、8肋間，切口2 cm左右，注意鏡孔要正對肺門，副操作孔位于肩胛下角線和第8、9肋間，切口1.0 cm左右，主操作孔位于孔鎖骨中線和腋前線第4、5肋間，切口2.0 cm左右，經(jīng)觀察孔對患者胸膜腔進行觀察，了解腫瘤大小、部位等，進一步確認是否出現(xiàn)粘連、轉(zhuǎn)移，經(jīng)主操作孔放入器械，使用縫線法撐開孔洞周圍皮膚肌肉，而后進行切除手術(shù)。對照組采取傳統(tǒng)開胸術(shù)：在第5、6肋間由上向下切15 cm左右刀口，切開肋間肌，撐開肋骨，逐層進胸，而后直視條件下進行切除手術(shù)，注意操作過程中盡量避免牽拉肺組織。兩組術(shù)后護理過程一致，均留置引流條，常規(guī)抗生素用藥。

1.3觀察指標與檢測方法 觀察兩組患者手術(shù)時間及手術(shù)出血量。采用三諾集團生產(chǎn)的安穩(wěn)+血糖儀分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d監(jiān)測患者血糖水平。使用肺功能檢測儀(廠家：德國耶格公司，型號：JAEGER MSDIFFUSION)，分別于術(shù)前及術(shù)后7 d測定患者的第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、每分鐘通氣量(MV)及肺一氧化碳彌散量(DLCO)。觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件，計量資料組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)時間、出血量對比 試驗組手術(shù)出血量〔(265.15±25.48)ml〕顯著低于對照組〔(397.24±31.69)ml；t=46.510，P=0.000〕，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔試驗組(161.25±34.59)min，對照組(156.26±28.36)min；t=1.597，P=0.111〕。

2.2兩組患者肺功能對比 兩組術(shù)前肺功能指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后7 d肺功能指標與術(shù)前對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d實驗組FEV1%、MV、FVC和DLCO均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者血糖水平對比 兩組術(shù)前血糖水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d血糖水平均顯著高于術(shù)前(均P<0.05)；術(shù)后試驗組不同時間點血糖水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組肺功能對比

與實驗組比較:1)P<0.05；與手術(shù)前比較:2)P<0.05

表2 兩組血糖水平對比

與術(shù)前比較：1)P<0.05

表3 兩組并發(fā)癥對比〔n(%)，n=205〕

3 討 論

NSCLC約占肺癌總數(shù)的80%，多年臨床數(shù)據(jù)證實，手術(shù)是治療早期NSCLC的有效手段，能夠去除病變組織，阻止癌細胞的擴散轉(zhuǎn)移，且預(yù)后較好。傳統(tǒng)手術(shù)方法為開胸術(shù)，手術(shù)切口一般長達20 cm左右。張艷嬌等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，開胸術(shù)因需撐開肋骨，會造成胸壁肌肉的廣泛損傷，同時術(shù)后膈肌運動受到限制，患者多因疼痛不敢呼吸，使肺功能受到較大限制，且傳統(tǒng)開胸術(shù)出血量較大，使患者體內(nèi)血紅蛋白濃度下降，不利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)。張真發(fā)〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，開胸術(shù)因術(shù)中出血量大，術(shù)后恢復(fù)時間長，且術(shù)后疼痛明顯，對患者的心理也有不良影響。老年人由于年齡、機體免疫力等生理因素，術(shù)后恢復(fù)相對較慢，同時，開胸手術(shù)是在全麻下進行，全麻可能造成呼吸困難，進而引發(fā)心律不齊、肺部血氧降低以及肺不張等心、肺方面的并發(fā)癥，從而影響患者的預(yù)后〔4〕。

胸腔鏡手術(shù)是將電視成像技術(shù)和手術(shù)操作相結(jié)合的微創(chuàng)技術(shù)，1992年被Lewis應(yīng)用于肺葉切除，因為該技術(shù)微創(chuàng)、患者痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少，被廣泛應(yīng)用于胸膜疾病的診治〔8，9〕。21世紀開始，該技術(shù)應(yīng)用于胸外科手術(shù)，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，并在NSCLC治療上取得較好效果。相比于傳統(tǒng)開胸術(shù)，胸腔鏡術(shù)具有以下幾個優(yōu)點：(1)創(chuàng)傷小，傳統(tǒng)開胸術(shù)切口一般長達15～20 cm，損傷肌肉和神經(jīng)在所難免，且手術(shù)需撐開肋骨，多數(shù)患者反映術(shù)后呼吸疼痛感嚴重，影響了患者術(shù)后恢復(fù)，延長了臥床時間；胸腔鏡術(shù)可通過三孔法進行，主切口僅3～5 cm，對肌肉和神經(jīng)影響小，術(shù)后愈合快〔10〕。(2)出血量小，傳統(tǒng)開胸術(shù)術(shù)中出血量約為400 ml，術(shù)中出血量影響到術(shù)后肺功能的恢復(fù)，且對通氣功能也產(chǎn)生一定作用，胸腔鏡術(shù)出血量少，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)〔6〕。(3)對肺功能的不良影響小，張鵬等〔11〕研究提示，傳統(tǒng)開胸術(shù)會損傷前鋸肌和背闊肌，患者術(shù)后疼痛明顯，影響術(shù)后肺復(fù)張；相比于傳統(tǒng)開胸術(shù)，胸腔鏡術(shù)損傷較小，且鏡頭的放大作用使手術(shù)視野更明亮，有利于辨別組織和微血管，避免誤傷，使患者可以盡早進行呼吸功能鍛煉，利于肺功能恢復(fù)。(4)并發(fā)癥少，傳統(tǒng)開胸術(shù)因創(chuàng)傷較大，術(shù)后肺不張、肺漏氣等并發(fā)癥較多，據(jù)報道，發(fā)生率可達20%，而胸腔鏡術(shù)因切口小、時間短，并發(fā)癥發(fā)生率約為5%〔12，13〕。(5)對血糖水平影響較小，傳統(tǒng)開胸術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，人體會出現(xiàn)代償性的血糖水平升高，而胸腔鏡術(shù)對肌肉組織損傷較小，故血糖水平基本維持正常水平，有利于傷口的愈合，降低感染率。因此，胸腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，尤其適合于中老年患者。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡術(shù)手術(shù)時間、手術(shù)出血量較開胸術(shù)低，且術(shù)后肺功能指標優(yōu)于開胸術(shù)，術(shù)后血糖水平低于對照組，分析其原因為胸腔鏡術(shù)無需開胸，創(chuàng)傷較小，術(shù)中損傷肌肉神經(jīng)少，故出血量低、對肺功能損傷較小；胸腔鏡術(shù)手術(shù)時間短，人體應(yīng)激和炎性反應(yīng)較弱，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。另外，因為胸腔鏡手術(shù)切口小，出血量小，對患者的肺組織壓迫時間較短，造成損傷較小，故使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也有所降低。相比于傳統(tǒng)開胸術(shù)，胸腔鏡術(shù)確實能夠降低手術(shù)風(fēng)險、減少術(shù)后并發(fā)癥，且對患者肺功能影響較小。但也要認識到，胸腔鏡術(shù)也存在一定的使用短板：(1)對施術(shù)者要求較高，進行胸腔鏡術(shù)需醫(yī)師對人體胸腔結(jié)構(gòu)有明確認識，熟悉胸腔鏡操作流程，才能成功進行胸腔鏡術(shù)〔14〕；(2)適用范圍受限，如患者腫瘤較大，或出現(xiàn)胸腔粘連，則不能夠使用胸腔鏡術(shù)，因可能會引發(fā)術(shù)中大出血〔15〕，危及患者生命；(3)術(shù)前檢查要求高，相比于傳統(tǒng)開胸術(shù)，胸腔鏡手術(shù)視野小、器械操作難度大，對施術(shù)者的水平提出較高要求，以往有因術(shù)前評估不足，導(dǎo)致胸腔鏡術(shù)不成功而需行開胸術(shù)的病例，這給手術(shù)質(zhì)量帶來極大影響，容易引發(fā)患者預(yù)后不良。因此，臨床采用胸腔鏡術(shù)治療中老年NSCLC應(yīng)由技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，術(shù)前進行充分的病情評估，對患者的腫瘤性質(zhì)、大小、類型等進行全面了解，防止出現(xiàn)手術(shù)失誤的情況。同時，老年人由于身體功能下降、免疫力差等特殊情況，在手術(shù)過程中操作人員需要仔細、小心操作，以減少給患者帶來的創(chuàng)傷，并且盡可能地減少手術(shù)時間，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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