魏瑋 曾奇峰 眭康

同側(cè)胸腔發(fā)生兩次或以上的氣胸稱(chēng)為復(fù)發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸可選擇保守治療, 但復(fù)發(fā)率高, 而多次發(fā)作的氣胸復(fù)發(fā)率則更高［1］。目前臨床上主張采用胸腔鏡手術(shù)來(lái)治療復(fù)發(fā)性氣胸。但臨床上對(duì)胸腔鏡手術(shù)切除肺大泡后是否行胸膜粘連及選用何種方式存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)對(duì)本院2008年1月～2016年1月收治的249例復(fù)發(fā)性氣胸患者進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月～2016年1月收治的249例復(fù)發(fā)性氣胸患者, 年齡16～62歲, 男192例, 女57例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組(90例)、B組(80例)和C組(79例)。所有患者均為自發(fā)性氣胸, 均有≥2次氣胸病史,手術(shù)方式均采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料比較(n, ±s)

表1 三組患者的一般資料比較(n, ±s)

注：三組比較, P＞0.05

A組 90 64 26 32.75±7.68 45 33 12 B組 80 64 16 34.48±8.34 36 28 16 C組 79 63 16 31.92±7.87 38 26 15

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉, 取患側(cè)腋中線第7肋間作手術(shù)觀察孔, 腋前線第4肋間作操作孔, 分離黏連, 游離患肺, 探查胸腔及全肺表面, 明確病變位置。仔細(xì)探查肺大泡存在的部位, 以切割閉合器釘閉切割肺大泡組織。注入生理鹽水沖洗胸腔, 復(fù)張肺試漏明確有無(wú)漏氣。于觀察孔處置入胸腔引流管。A組：行胸腔鏡下單純肺大泡切除術(shù), 復(fù)張肺試漏無(wú)氣泡后予以縫合傷口。B組：行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)+胸膜摩擦+胸腔內(nèi)注入高滲糖, 以紗塊摩擦壁層胸膜, 摩擦部位主要為胸膜頂及第5肋間以上, 使壁層胸膜廣泛少量滲血, 后注入50%葡萄糖注射液液100 ml入胸腔內(nèi)充分搖勻, 放置胸管, 肺復(fù)張后予以暫夾閉胸管2 h后開(kāi)放。C組：行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)+胸腔內(nèi)注入沙培

作者單位：519000 珠海市人民醫(yī)院胸心外科

林, 使用沙培林3 KE, 用生理鹽水50 ml溶解, 注入胸腔內(nèi)均勻涂抹在壁層及臟層胸膜上促進(jìn)胸膜粘連, 不行胸膜摩擦術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)、術(shù)后胸管留置時(shí)間(以24 h引流量＜150 ml且無(wú)漏氣, 復(fù)查胸片提示肺復(fù)張良好為拔除引流管指征)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱情況(患者術(shù)后至出院期間每日測(cè)體溫, ＞38℃為發(fā)熱)及隨訪24個(gè)月的氣胸復(fù)發(fā)情況。其中疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后前3 d的疼痛評(píng)分比較 A組與B組術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.51,P＜0.05)；B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.59,P＜0.05)；A組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.98,P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 三組患者鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)比較 A組與B組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.86,P＜0.05)；B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.33,P＜0.05)；A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.29,P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者術(shù)后胸管留置時(shí)間比較 A組與B組術(shù)后胸管留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.03,P＜0.05)；A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.68,P＜0.05)；B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.59,P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 三組患者術(shù)后住院時(shí)間比較 A組與B組術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.69,P＜0.05)；B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.69,P＜0.05)；A組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.59,P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 三組患者術(shù)后發(fā)熱情況比較 A組術(shù)后發(fā)熱7例, 發(fā)熱率為7.78%；B組術(shù)后發(fā)熱28例, 發(fā)熱率為35.00%；C組術(shù)后發(fā)熱33例, 發(fā)熱率為41.77%。A組與B組術(shù)后發(fā)熱率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.20,P＜0.05)；A與C組術(shù)后發(fā)熱率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.91,P＜0.05)；B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.77,P＞0.05)。68例術(shù)后發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫、口服解熱鎮(zhèn)痛藥物后體溫均于1～3 d恢復(fù)正常。見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較( ±s, %)

表2 三組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較( ±s, %)

注：與A、C組比較, aP＜0.05；與B、C組比較, bP＜0.05

A 組 90 3.05±1.29 1.48±0.55 2.77±0.67 4.66±1.57 7.78b B 組 80 4.81±1.10a 3.45±0.68a 3.87±0.76a 7.62±1.73a 35.00 C 組 79 3.43±1.19 1.96±0.63 1.43±0.53 5.05±1.61 41.77

2.6 三組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 隨訪24個(gè)月, 11例失去聯(lián)系, 238例患者出現(xiàn)同側(cè)氣胸復(fù)發(fā)共12例。其中A組83例,同側(cè)氣胸復(fù)發(fā)8例, 復(fù)發(fā)率為9.64%；B組有76例, 同側(cè)氣胸復(fù)發(fā)3例, 復(fù)發(fā)率為3.95%；C組79例, 同側(cè)氣胸復(fù)發(fā)1例, 復(fù)發(fā)率為1.27%。A組與B組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.00,P＞0.05)；B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.11,P＞0.05)；A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.41,P＜0.05)。

3 討論

隨著胸腔鏡技術(shù)發(fā)展, 胸腔鏡手術(shù)治療難治性、復(fù)發(fā)性氣胸得到了廣泛的認(rèn)同, 單純的胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療氣胸有較好的療效, 但術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率［2-4］。所以有部分學(xué)者［5,6］采取胸腔鏡肺大泡切除術(shù)+胸膜摩擦術(shù), 促使其胸膜粘連從而阻止氣胸復(fù)發(fā), 部分注入胸膜粘連劑進(jìn)一步促進(jìn)胸膜粘連, 雖進(jìn)一步降低了氣胸復(fù)發(fā)率, 但其卻具有術(shù)后疼痛明顯、術(shù)后引流量顯著增多等缺點(diǎn), 增加了患者的痛苦。沙培林最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為發(fā)熱, 其具有抗腫瘤的療效, 以往常用于惡性胸腔積液的治療［7-9］, 近年來(lái)也可見(jiàn)其用于肺功能差的不能耐受手術(shù)的頑固性氣胸, 其可對(duì)胸膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥, 引起胸膜粘連, 從而預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)。

本組研究結(jié)果顯示, 三組患者術(shù)后前3 d的疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)B組明顯多于A、C組(P＜0.05), 說(shuō)明采用胸膜摩擦術(shù)加注入高滲糖此種物理+化學(xué)性胸膜固定術(shù)對(duì)患者術(shù)后疼痛影響較大, 考慮是因其對(duì)壁層胸膜的刺激破壞而造成, 故其相對(duì)應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)亦增多, A組與C組術(shù)前3 d疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 提示沙培林雖可引起術(shù)后疼痛評(píng)分增加, 但并沒(méi)有增加患者術(shù)后的痛苦。B組術(shù)后胸管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于A、C組(P＜0.05), 考慮B組手術(shù)方式可使胸膜形成大量滲出液, 從而延長(zhǎng)置管時(shí)間；有研究報(bào)道［10］部分患者胸腔內(nèi)注入沙培林后胸液會(huì)有一定量的增多；C組術(shù)后胸管留置時(shí)間短于A組(P＜0.05), 分析可能在胸腔鏡下修補(bǔ)完肺漏氣后使得肺復(fù)張理想, 加之沙培林的使用可使臟壁層胸膜全面接觸快速粘連, 術(shù)后出現(xiàn)漏氣的幾率亦減少, 而滲液雖較A組多, 但未影響到拔管時(shí)間, 使得術(shù)后胸管留置時(shí)間縮短。B組與A、C組術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), A組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 考慮因術(shù)后發(fā)熱率及胸管留置時(shí)間長(zhǎng)的原因引起, 從而延長(zhǎng)了患者術(shù)后的住院時(shí)間。C組術(shù)后發(fā)熱率最高, 提示沙培林及高滲糖導(dǎo)致的無(wú)菌性炎癥可增加患者發(fā)熱率, 但一般經(jīng)物理降溫或退熱劑退熱后均在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常, 并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。C組氣胸復(fù)發(fā)率最低, 提示采用C組的方式可明顯降低復(fù)發(fā)性氣胸術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率,這可能與沙培林能有效的促使臟壁層胸膜有效的粘連, 從而降低氣胸的復(fù)發(fā)率；A組與B組的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 分析可能因樣本量尚不夠大而影響結(jié)果, 今后需進(jìn)一步研究。

綜上所述, 胸腔鏡肺大泡切除術(shù)+注入沙培林在治療復(fù)發(fā)性氣胸中具有降低術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率, 縮短患者術(shù)后引流管放置時(shí)間等優(yōu)點(diǎn), 且并未增加患者術(shù)后疼痛, 其術(shù)后近期及遠(yuǎn)期效果較好, 值得推廣。

［1］唐婷, 張明周.碘伏胸膜粘連術(shù)治療難治性自發(fā)性氣胸臨床研究.中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(3):64-65.

［2］王通, 閆天生, 宋金濤, 等.胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)性氣胸的再次胸腔鏡手術(shù)治療.中華微創(chuàng)外科雜志, 2013, 10(8):680-682.

［3］陸海波, 吳丹.高滲液合并凝血酶胸腔細(xì)管灌注治療頑固性氣胸分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 4(1):91-92.

［4］獨(dú)寧鴿, 燕真鋒.胸腔內(nèi)注射沙培林治療惡性胸腔積液的臨床觀察.臨床肺科雜志, 2013, 18(6):1144.

［5］Hua QW, Lin ZY, Hu XT, et al.Treatment of persistent congenital chylothorax with intrapleural injection of sapylin in infants.Pakistan Journal of Medical Sciences, 2016, 32(5):1305-1308.

［6］黃麗儀, 徐繼海, 李華忠,等.胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的手術(shù)配合.廣東醫(yī)學(xué), 2014(10):1632-1633.

［7］倪信樂(lè), 陳小華, 劉慶華.沙培林治療自發(fā)性氣胸伴肺功能不全的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù), 2008, 7(2):147-148.

［8］李小軍, 李昀, 廖洪映,等.沙培林聯(lián)合異體血漿胸腔灌注治療老年自發(fā)性氣胸的臨床觀察.健康必讀旬刊, 2012(4):104.

［9］張鳴華.沙培林治療難治性氣胸臨床觀察.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2003, 8(3):148.

［10］江振強(qiáng), 尹海軍, 彭勇, 等.沙培林聯(lián)合胸腔閉式引流治療老年自發(fā)性氣胸的效果觀察.白求恩醫(yī)學(xué)雜志, 2017,15(3):288-290.