蘇建華，鄧強(.平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000;.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥( postmenopausal osteoporosis，PMOP)，以絕經(jīng)后出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換加速、骨量減少、骨組織微細結構被破壞、骨脆性增加和易發(fā)骨折為特征的全身性骨代謝疾病。PMOP致病因素較多，主要與絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，雌激素水平下降有關。激素替代療法(hormone replacement therapy, HRT)是絕經(jīng)后婦女防治PMOP的標準療法，但由于HRT的安全性問題,尤其是與乳腺癌的關系一直存在爭議, 且價格昂貴，臨床使用率偏低[1]。有研究報道八段錦練功可以改善PMOP患者骨代謝水平，增加骨密度[2]。本研究探討八段錦聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療PMOP的療效及對平衡能力、血清雌二醇水平的影響,為PMOP的防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年3月平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院診治的80例PMOP患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組40例。兩組受試者年齡、絕經(jīng)年限、病程、心率、體重指數(shù)等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組受試者基線資料比較

1.2 納入標準

①符合美國放射學院(American College of Radiology,ACR)腰椎QCT骨質(zhì)疏松診斷標準[3]，即BMD<80 mg/cm3；②自然絕經(jīng)2年以上的漢族婦女；③平時無規(guī)律鍛煉習慣；④知情研究方案，自愿參加本研究。

1.3 排除標準

①對受試藥物過敏或出現(xiàn)嚴重不良反應者；②半小時內(nèi)難以堅持站立或端坐者；③嚴重胃腸道疾患；④既往有子宮或卵巢切除術病史者；⑤因其他疾病需長期口服影響骨代謝類藥物；⑥患有可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的各種內(nèi)分泌代謝性疾病者；⑦患有運動功能障礙者；⑧合并嚴重心、腦血管疾患或肺功能不全者；⑨長期飲用咖啡、濃茶、碳酸飲料及低鈣飲食者；⑩患者依從性差，未按規(guī)定方案治療，無法判斷療效者。

1.4 治療方法

對照組：碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H10950029)，0.6 g/次，1次/日，骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字J20150011),0.25 μg/次，1次/日，兩藥作為基礎用藥方案，長期服用，定期檢測血鈣、尿鈣。阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20010515)用法：口服，70 mg/次，1次/周，晨起空腹以200 mL溫開水送服，服藥后30 min內(nèi)避免躺臥，連續(xù)服用半年。

試驗組：在對照組的基礎上進行規(guī)律八段錦練功[4]，由專業(yè)人員對受試者培訓1周，進行動作指導并講解動作要領，熟練掌握后發(fā)放錄像帶家中練習。每天早晚各練習1次(早上8:30，晚上5:30)，并記錄練功日志。運動強度選擇：以70%～80%最大心率(HR max)作為運動的靶心率[靶心率計算方法=安靜心率+安靜心率×(50%～70%)]，每次練功持續(xù)時間45 min～60min(包括運動前準備及運動后恢復時間)。每周練習5 d，堅持鍛煉半年，每隔兩周對納入者進行電話隨訪或走訪，根據(jù)患者的具體情況適當調(diào)整運動強度。

1.5 觀察指標及評定方法

①骨密度檢測：分別于治療前后應用我院荷蘭飛利浦公司64排128層螺旋CT測量腰椎(L2-4)椎體平均QCT值。②骨轉(zhuǎn)換指標及血清雌二醇(E2)檢測：晨取空腹8 h肘靜脈血5 mL，分離血清后測血清骨鈣素(BGP)、E2，同時采集受試者晨尿測尿脫氧呲啶啉(DPD)。BGP、DPD嚴格按照美國Ambion公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒說明書進行操作測定，E2采用電化學發(fā)光免疫法進行測定，尿肌酐(Cr)測定按照北京利德曼生化股份有限公司生產(chǎn)的肌酐測定試劑盒(肌氨酸氧化酶法)說明書操作，并計算尿DPD/Cr。③平衡能力檢測：采用起立-行走計時測試(time up and go test,TUG)[5]和Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[6]進行評估。④腰背部疼痛評估：運用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)進行疼痛評估。

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]對兩組療效進行判定: 顯效為腰背部疼痛完全消失，BMD值明顯增加；有效為腰背部疼痛明顯緩解，BMD值無明顯增加或無未見下降；無效為和治療前比較臨床癥狀、骨密度均無改善。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試者治療后臨床療效對比

兩組受試者療效對比，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.146，P=0.032<0.05)，說明試驗組治療效果優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組受試者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組受試者治療前后BMD值、VAS評分對比

兩組受試者治療前BMD值、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后BMD值較治療前均有不同程度升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組BMD值增長幅度較對照組明顯，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后VAS評分較治療前均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組下降幅度較對照組顯著，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組受試者治療前后BMD值、VAS評分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.3 兩組受試者治療前后BGP、DPD、E2水平對比

兩組受試者治療前BGP、DPD、E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組受試者BGP、E2水平較治療前均有不同程度上升，組間、組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組受試DPD/Cr水平較治療前均有不同程度下降，組間、組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組受試者治療前后BGP、DPD/Cr、E2比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.4 兩組受試者治療前后TUG、BBS測試結果對比

治療前兩組受試者TUG、BBS測試結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組受試者TUG、BBS測試結果與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且兩組受試者的TUG、BBS測試結果組間比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組受試者治療前后BBS、TUG比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

3 討論

PMOP多發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，有研究表明，絕經(jīng)年限與骨丟失量呈正相關，絕經(jīng)5年內(nèi)骨量每年可丟失2%左右，絕經(jīng)5年以上骨量丟失可達10%[8]，使得絕經(jīng)后女性成為骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。其發(fā)病機理主要由于絕經(jīng)后卵巢功能衰退導致雌激素缺乏，誘發(fā)破骨細胞生成細胞因子網(wǎng)絡系統(tǒng)的改變，從而激發(fā)了破骨細胞的活性，并抑制了成骨細胞的活性，使骨吸收速度超過了骨形成速度[9]。

大量研究表明，雙膦酸鹽類藥物治療PMOP療效確切，總體安全性良好[10-11]。

阿侖膦酸鈉是一種氨基雙膦酸鹽，是臨床治療PMOP的一線藥物。具有抗骨吸收活性強的特點，既可以直接作用于破骨細胞，抑制破骨細胞的活性，又可干擾IL-6 、TNF-α等破骨細胞介導因子的生成，間接抑制破骨細胞活性[12]。此外，阿侖膦酸鈉還具有骨組織親和力高的特點，可直接在骨基質(zhì)表面聚集，并在一定的時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定的濃度，產(chǎn)生持續(xù)抑制骨吸收的作用[13]。鈣劑與維生素D是骨骼健康的基本營養(yǎng)補充劑，是防治骨質(zhì)疏松癥的基礎措施，鈣劑可以促進骨礦化，增加骨密度，維生素D可以有效促進腸道對鈣、磷的吸收與利用，反饋調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素，增加骨礦化以防治骨量丟失，同時還能增強肌力與平衡力，降低跌倒發(fā)生率[14]。臨床應用時應定期檢測血鈣與尿鈣、提高用藥安全性。大量臨床實踐表明，根據(jù)絕經(jīng)后女性骨轉(zhuǎn)換特點在鈣劑+活性維生素D的基礎上聯(lián)合運用雙膦酸鹽類藥物是治療PMOP的有效方案，在臨床廣泛應用[15-16]。本研究將碳酸鈣D3、骨化三醇與阿侖膦酸鈉聯(lián)合應用治療PMOP，結果表明該治療方法可增強患者BMD、改善骨代謝、并提高E2水平。

目前，PMOP的治療方法主要包括藥物治療與非藥物治療，藥物治療能夠在一定程度上增加骨密度或減緩骨量丟失，但價格昂貴，且具有一定的毒副作用，導致患者長期服用依從性差。運動作為一種重要的非藥物治療手段，對骨質(zhì)疏松癥有著一定的防治作用[17-18]。

八段錦屬于中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法，歷史悠久，動作簡單、易學，可強筋壯骨，增強機體柔韌性及協(xié)調(diào)能力，尤其受中老年人群認可。本研究中對照組予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物干預，試驗組在此基礎上輔以八段錦練功治療，連續(xù)治療6個月后，結果顯示，試驗組治療總有效率高達97.5%,顯著高于對照組的90.0%，提示八段錦練功聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物在改善患者疼痛狀況和BMD方面效果更佳。PMOP患者腰背部疼痛主要由于骨轉(zhuǎn)換速率高，骨吸收增加，導致骨微細結構破壞。八段錦練功通過改善骨骼生物力學，調(diào)節(jié)骨的生長發(fā)育，促進骨內(nèi)局部血液循環(huán)，提高骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，從而減輕疼痛。黃宏興等[19]通過對肌肉、骨骼與骨質(zhì)疏松關系的研究發(fā)現(xiàn)，肌力下降、肌肉功能減退可導致皮質(zhì)骨吸收加速、變薄，對抗剪切力、折彎力和扭力能力下降；松質(zhì)骨垂直骨小梁稀疏，水平骨小梁減少，從而導致BMD下降。八段錦中 “左右開弓”“搖頭擺尾”以及“贊拳怒目”等伸筋拔骨的動作均可增加腰部與前臂肌肉的力量，從而增加相應部位的BMD。由表4可知，試驗組骨形成指標BGP較治療前明顯上升，骨吸收指標DPD/Cr較治療前明顯降低，且與同時期對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明在對照組基礎上聯(lián)合八段錦練功可以更好的促進骨形成，抑制骨吸收，這與苗福盛等[20]研究結果相同。八段錦練功改善骨代謝的機理可能與刺激下丘腦-垂體-卵巢軸功能，增加雌激素分泌有關。本研究試驗組E2水平增幅較對照組明顯，也佐證了這一點。由表5可知，治療后試驗組TUG、BBS測試結果與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且兩組受試者的TUG、BBS測試結果組間比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明通過八段錦練功可提高患者平衡能力。八段錦練功是全身性的運動，能鍛煉到全身肌群，活動到各個關節(jié)，提高肢體的柔韌性，從而提高肢體平衡能力。劉雙濤[21]、馬欣[22]等研究均證實八段錦鍛煉能有效改善老年人平衡能力。

綜上所述，對于PMOP患者, 在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療基礎上聯(lián)合八段錦練功，是一種行之有效的治療方法，但只有堅持規(guī)律的練習，隨著時間延長，才能達到最理想的效果。

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