王帥(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550003)

前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性下尿路癥狀的十分常見(jiàn)的一種良性疾病。幾乎50%的男性在50歲以后，即會(huì)出現(xiàn)前列腺肥大，至80歲及以上時(shí)該比例可超過(guò)80%；而60歲以上男性在未來(lái)20年內(nèi)有39%的幾率會(huì)因BPH而需要進(jìn)行手術(shù)[1]。因此，BPH及其所致下尿路癥狀的防治工作一直以來(lái)均是泌尿外科醫(yī)生的重心之一。下尿路癥狀并非危及生命，然而諸如尿意頻繁、排尿等待、尿不盡感、尿線(xiàn)變細(xì)等無(wú)不深深困擾著廣大BPH患者，大大降低了其生活質(zhì)量。西藥坦索羅辛是一種高選擇性α1-受體阻滯劑，臨床中廣泛運(yùn)用于改善BPH患者下尿路癥狀。中醫(yī)學(xué)中的“癃閉”“淋證”相關(guān)描述與BPH下尿路癥狀相似，基于整體觀(guān)念筆者運(yùn)用中藥復(fù)方治療后，發(fā)現(xiàn)大多BPH患者的下尿路癥狀均可得到明顯的改善。中西醫(yī)結(jié)合是目前的熱門(mén)話(huà)題，該文則擬通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)探討中藥聯(lián)合坦索羅辛治療BPH的臨床可行性及有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例BPH患者均來(lái)自2016年4月—2017年7月貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿科。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各40例，治療組年齡為(67.42±5.23)歲、病程(53.15±35.02)月，對(duì)照組年齡為(65.91±5.42)歲，病程(52.36±35.74)月。以上兩組年齡、病程和病情輕重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[2]，擬定BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①臨床癥狀：夜尿次數(shù)增多，尿頻、尿急，排尿等待、不暢甚至排尿困難，尿線(xiàn)細(xì)而無(wú)力，射程縮短，尿后滴瀝；②直腸指檢：前列腺體增大，表面光滑，邊緣清楚，中央溝變淺或消失，質(zhì)地柔韌而有彈性；③B超檢查：可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無(wú)異?；芈暋⑼蝗氚螂椎某潭?，以及殘余尿量(postvoid residual volume)；采用經(jīng)直腸B超測(cè)量前列腺三徑，前列腺體積(V)=0.52前后徑左右徑上下徑；④尿流率測(cè)定：排尿量在150 ～ 200 mL，最大尿流率(Qmax)在10～15 mL/s；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)》中“前列腺增生癥”一節(jié)[3]的相關(guān)內(nèi)容擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在50～80歲之間；②符合中醫(yī)脾腎兩虛且兼濕瘀證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③符合BPH的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④尿動(dòng)力學(xué)檢查：10 mL/s7分；⑥簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡不在納入標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)者；②Qmax正常者；③服用藥物后過(guò)敏或不耐受者；④合有神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄等疾病患者；⑤有盆腔外科手術(shù)或外傷史的患者；⑥非藥物療法適應(yīng)癥者；⑦正在服用可能影響膀胱逼尿功能的藥物。

1.5 治療方法

治療組和對(duì)照組患者均予以鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(安斯泰來(lái)制藥[中國(guó)]有限公司)，每日1次，每次1粒(0.2 mg)，飯后口服。治療組患者在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合服用中藥復(fù)方，中藥復(fù)方主要由炙黃芪15 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓10 g，車(chē)前子10 g(包)，烏藥10 g，益智仁10 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，炙水蛭0.5 g(研末沖服)，升麻6 g，柴胡6 g，川牛膝10 g，肉桂5 g(后下)，炙甘草8 g組成，中藥均購(gòu)自本院中藥房，復(fù)方均由醫(yī)院煎藥房代煎，每日1付，分2袋溫服，每袋150 mL，上下午各1次。兩組均根據(jù)要求觀(guān)察治療60 d。

1.6 臨床療效觀(guān)察指標(biāo)及總體療效判定

1.6.1 臨床療效觀(guān)察指標(biāo)

①?lài)?guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)：I-PSS是目前國(guó)際上公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。IPSS患者分類(lèi)如下：輕度癥狀0～7分；中度癥狀8～19分；重度癥狀20～35。②生活質(zhì)量(QoL)評(píng)分：QoL評(píng)分(0～6分)是了解患者對(duì)其LUTS水平的主觀(guān)感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受LUTS困擾的程度及是否能夠忍受。③膀胱殘余尿量。④前列腺體積。

1.6.2 總體療效判定

治愈：小便通暢，癥狀及體征消失；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善；未愈：癥狀無(wú)變化。

1.7 臨床不良反應(yīng)觀(guān)察

于治療前后對(duì)兩組患者血尿常規(guī)和肝腎功能進(jìn)行檢測(cè)、記錄，同時(shí)記錄患者在治療過(guò)程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

參與本研究最終有效病例共為72例，其中對(duì)照組35例，治療組37例。

2.1 總體療效

兩組療效比較如表1所示，治療組顯效率為8.11%，總有效率為70.27%；對(duì)照組顯效率為2.86%，總有效率為45.72%，兩組療效具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

表1 兩組治療后總療效比較

注：與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2 兩組患者治療前后療效比較

如表2所示，兩組患者治療前I-PSS評(píng)分、Qol評(píng)分、膀胱殘余尿量及前列腺體積對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。經(jīng)治療，兩組在I-PSS評(píng)分、Qol評(píng)分及膀胱殘余尿量上均較治療前明顯改善(P<0.01)、前列體積較治療前均無(wú)明顯變化(P>0.05)。與對(duì)照組相比，治療組在I-PSS評(píng)分及Qol評(píng)分改善方面更為顯著(P<0.01)，而在膀胱殘余尿量及前列腺體積變化上則無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較或Q2(Q1、Q3)

注：與治療前比較，*P<0.01，與對(duì)照組比較，#P<0.01

2.3 依從性及安全性分析

兩組患者均有脫落現(xiàn)象，其中5例患者無(wú)明確原因自動(dòng)中斷試驗(yàn)，3例患者因地域原因未能繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。配合完成試驗(yàn)的72例患者治療前后均未出現(xiàn)血尿常規(guī)及肝腎功能異常情況。

3 討論

BPH是老年男性的常見(jiàn)病、多發(fā)病，往往伴隨著前列腺肥大和下尿路癥狀。一般認(rèn)為，膀胱出口(部分)梗阻是導(dǎo)致BPH患者排尿癥狀的關(guān)鍵因素。因此，大部分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段均旨在解除梗阻。然而，在臨床接觸的不少患者即使接受了前列腺剜除術(shù)，卻仍然持續(xù)存在儲(chǔ)尿期癥狀。近年來(lái)，針對(duì)BPH患者的下尿路癥狀，不少學(xué)者已將目光轉(zhuǎn)向膀胱功能障礙。實(shí)際上，在BPH臨床進(jìn)程中，除了前列腺體的增大，膀胱逼尿肌的結(jié)構(gòu)和功能亦在發(fā)生變化，這與下尿路癥狀密切相關(guān)。這就提示臨床醫(yī)師，治療BPH時(shí)不可僅將視角局限于前列腺，保護(hù)、改善膀胱功能也是十分重要的[4-5]。

中醫(yī)學(xué)的特色之一即是“整體觀(guān)”，根據(jù)BPH下尿路癥狀的特點(diǎn)和相關(guān)文獻(xiàn)考證，中醫(yī)認(rèn)為BPH應(yīng)歸屬于“精癃”范疇。該病的中醫(yī)基本病機(jī)是三焦失司，膀胱氣化不利。就臟腑而言，肺的治節(jié)肅降、脾胃的運(yùn)化和腎的氣化統(tǒng)攝著人體水液代謝。小便的排泄與三焦氣化功能的正常與否緊密相關(guān)，三焦氣化功能又有賴(lài)于肺、脾、腎三臟功能的健全；同時(shí)，腎與膀胱互為表里，臟腑聯(lián)系甚密，膀胱氣化不利自然可從調(diào)腎一端治理。值得注意的是，年齡與BPH臨床進(jìn)展密切相關(guān)，隨著病程的延長(zhǎng)，患者的主觀(guān)癥狀會(huì)進(jìn)行性加重?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載，丈夫“五八”之時(shí)腎氣即開(kāi)始衰敗，同時(shí)，“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”。醫(yī)圣仲景認(rèn)為：“若五臟元真通暢，人即安和”，用藥遣方無(wú)不注重陽(yáng)氣的運(yùn)通。邛崍名醫(yī)鄭壽全先生認(rèn)為：“陽(yáng)統(tǒng)乎陰，陽(yáng)者陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯”，畢生重視陽(yáng)氣，以腎陽(yáng)為本。反觀(guān)BPH，患者群體往往是中老年男性，隨著年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)下尿路癥狀的幾率越高，這與患者陽(yáng)氣(腎氣)漸衰的關(guān)系是顯而易見(jiàn)的。此外，BPH病程較長(zhǎng)，屬于慢性病，葉天士提出的“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)值得臨床醫(yī)生在用藥改善BPH患者下尿路癥狀時(shí)進(jìn)行參考、運(yùn)用。

筆者認(rèn)為臨床治療BPH時(shí)，應(yīng)重視其虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，在調(diào)理腎、脾、肺三臟的同時(shí)，注重平補(bǔ)陽(yáng)氣兼以化瘀泄?jié)?。本臨床研究中，治療組所運(yùn)用的中藥復(fù)方即是根據(jù)以上理念組合而成，其基本方由炙黃芪15 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓10 g，車(chē)前子10 g(包)，烏藥10 g，益智仁10 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，炙水蛭0.5 g(研末沖服)，升麻6 g，柴胡6 g，川牛膝10 g，肉桂5 g(后下)，炙甘草8 g組成，該方由補(bǔ)中益氣湯和萆薢分清飲組合化裁而得，其中炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓健脾肺之氣以利濕；烏藥、益智仁、萆薢、石菖蒲溫固腎氣、分清化濁；水蛭破血逐瘀以利水道；升麻、柴胡配伍以升舉陽(yáng)氣；川牛膝、肉桂配伍以引諸藥下行、引陽(yáng)氣歸原、助膀胱氣化而通利小便；炙甘草既可補(bǔ)養(yǎng)中州，還可調(diào)和眾藥。縱觀(guān)該方，有如下幾個(gè)特點(diǎn)：①溫性中藥居多，這與BPH患者大多陽(yáng)氣漸衰的身體狀態(tài)相呼應(yīng)，而方中并未使用附子、烏頭一類(lèi)熱性較強(qiáng)的中藥，主要是考慮到陽(yáng)衰的同時(shí)必伴隨陰虧，如臨床無(wú)明顯虛寒證候，則不可妄投熱藥；②補(bǔ)泄兼施，一是因?yàn)樘搶?shí)夾雜本身就是BPH臨床證候的特點(diǎn)，二是因?yàn)榍傲邢佼?dāng)屬“精室”范疇，而“精室”又屬于“奇恒之府”[6]，其生理特點(diǎn)是“藏”“瀉”兼并，故運(yùn)用藥物調(diào)理時(shí)應(yīng)與其生理功能相契合；③注重氣機(jī)的升降，升麻與柴胡配伍主升發(fā)，川牛膝與肉桂配伍主收降，如此配伍可以較好地模擬人體生理狀態(tài)下的氣機(jī)升降狀態(tài)，氣升則宣肺，繼而又降歸于腎，氣化通達(dá)則小便利?；谏鲜?，筆者治療BPH時(shí)擬該方作為基本方，臨床遣方時(shí)再根據(jù)每位患者的具體情況進(jìn)行辨證后加3～5味中藥。

在本次臨床試驗(yàn)中，治療組除了使用上述中藥復(fù)方，亦聯(lián)合了西藥坦索羅辛，坦索羅辛是一種高選擇性α1-受體阻滯劑，其主要通過(guò)阻滯前列腺和膀胱頸部平滑肌的腎上素腺能受體而松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用，為緩解下尿路癥狀的常用臨床藥物。2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]記載坦索羅辛引起心血管系統(tǒng)副作用的發(fā)生率較低，但是異常射精的發(fā)生率相對(duì)較高。在本次臨床觀(guān)察中，無(wú)患者反饋上述副作用，當(dāng)然這也可能與樣本量小相關(guān)。

綜上所述，本臨床試驗(yàn)表明中藥復(fù)方聯(lián)合坦索羅辛能有效地改善BPH患者I-PSS評(píng)分、QoL評(píng)分及膀胱殘余尿量，緩解相應(yīng)臨床癥狀，并一定程度上證實(shí)本文涉及中藥復(fù)方聯(lián)合西藥坦索羅辛在BPH治療上的安全性及有效性，但是試驗(yàn)中的觀(guān)察樣本量較小，還待多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。此外，中藥復(fù)方起效的機(jī)制亦需利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段進(jìn)一步研究。

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