申武煌

（中鐵十七局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院影像科 山西 太原 030032）

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）是一組臨床常見(jiàn)慢性、傳染性疾病，受多因素影響，本病近年來(lái)流行病學(xué)表現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，可能與環(huán)境污染及人口老齡化問(wèn)題加重有關(guān)。肺結(jié)核的發(fā)生可對(duì)患者免疫力、抗病能力造成程度不一的下降，并隨著疾病進(jìn)展，肺組織受到炎性因子侵襲，可能出現(xiàn)癌變。肺癌（lung cancer）在我國(guó)發(fā)生率一直居高不下，涉及到諸多因素[1]。關(guān)于肺結(jié)核合并肺癌的診斷研究在臨床報(bào)道中并不少見(jiàn)，部分報(bào)道提示CT在診斷此合并癥中具有重要價(jià)值，鑒于此，本文選擇2014年3月—2018年3月我院確診的10例肺結(jié)核合并肺癌患者作為研究對(duì)象，總結(jié)CT在肺結(jié)核合并肺癌中的診斷價(jià)值，現(xiàn)將其報(bào)道如下，以供臨床參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月—2018年3月我院確診的10例肺結(jié)核合并肺癌患者作為研究對(duì)象，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其中男性7例，女性3例，年齡43～70歲，平均年齡（65.15±3.31）歲；選擇同期確診的10例單純肺結(jié)核患者，設(shè)為對(duì)照組A組，其中男性6例，女性4例，年齡44～75歲，平均年齡（66.36±2.97）歲；選擇10例單純周?chē)苑伟┗颊?，設(shè)為對(duì)照組B組，其中男性7例，女性3例，年齡45～74歲，平均年齡（64.97±3.42）歲；各組患者年齡、性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有肺結(jié)核患者入院均獲得相關(guān)檢查確診，符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）肺癌患者入院接受胸水脫落細(xì)胞檢查、穿刺病理活檢等確診；（3）所有患者年齡≥40周歲，＜80周歲；（4）本次研究?jī)?nèi)容符合相關(guān)倫理要求，患者或其家屬知情同意；（5）所有病例臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在造影劑禁忌癥者；（2）伴有其他肺部、呼吸系統(tǒng)等疾病者或惡性腫瘤者；（3）存在精神類(lèi)疾病者或認(rèn)知度障礙者；（4）對(duì)本次研究?jī)?nèi)容不知情者；（5）與上述納入標(biāo)準(zhǔn)有違背者。

1.2 方法

（1）選擇德國(guó)西門(mén)子公司64排128層螺旋CT儀完成掃描，管電壓120kV、管電流40～260mAs（Care Dose4D），層厚5.0mm，由患者胸廓入口向橫膈做容積掃描，掃描期間常規(guī)進(jìn)行1.0mm薄層重建；

（2）對(duì)需接受增強(qiáng)掃描患者先行橈靜脈置管穿刺，勻速加壓注射造影劑碘海醇300mgI/ml，注速為3ml/s，用量60～85ml，延遲時(shí)間30s。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）“分葉征”：病灶腫塊向各個(gè)方向生長(zhǎng)速度不同，或受到周邊結(jié)構(gòu)阻擋，輪廓表現(xiàn)為多個(gè)弧形凸起樣，弧形相間處可見(jiàn)凹入樣，表現(xiàn)為“分葉形”征象；

（2）“空泡征”：病灶腫塊內(nèi)表現(xiàn)為1～3mm或＜5.0mm低密度透亮影，表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)分布征象；

（3）“毛刺征”：腫塊邊緣表現(xiàn)程度不一的“棘狀”、“毛刺樣”突起，表現(xiàn)為細(xì)線狀、密集毛刷狀，部分邊緣表現(xiàn)“梳齒狀”向一個(gè)方向排列；

（4）“衛(wèi)星灶”：病灶較小，密度偏低，邊緣清晰或模糊樣，甚至表現(xiàn)為斑片狀，直徑2～3cm，或表現(xiàn)為球形塊狀影，輪廓清晰，密度不均勻，含有鈣化灶或透光區(qū)表現(xiàn)；

（5）“鈣化影”：腫塊病灶密度不均勻，邊緣模糊或清晰，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀等鈣化影；

（6）“空洞征”：表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)空洞，洞壁較薄，或形態(tài)不規(guī)則；

（7）胸膜凹陷征：病灶與周邊組織表現(xiàn)為線形或幕狀陰影，亦可表現(xiàn)為星狀陰影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采用P＜0.05表示，計(jì)數(shù)資料“率”采用卡方值檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

三組病灶多位于肺上葉尖后段、下葉背段，實(shí)驗(yàn)組CT下“分葉征”、“空泡征”、“毛刺征”、“衛(wèi)星灶”、“鈣化影”明顯高于對(duì)照組A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在“空洞征”、胸膜凹陷征檢出率中，實(shí)驗(yàn)組＞對(duì)照A組＞對(duì)照B組，兩兩比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表）。

3.討論

影像學(xué)檢查在肺結(jié)核或肺癌中檢出效果表現(xiàn)突出，在既往研究中也相繼證實(shí)了CT具有快速、獲得報(bào)告時(shí)間短、廉價(jià)等優(yōu)勢(shì)，我們以肺結(jié)核在CT中的影像學(xué)特征為例：通過(guò)對(duì)既往研究的總結(jié)，主要體現(xiàn)在“三多三少”，也就是多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少增強(qiáng)性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性，具體主要包括如下幾個(gè)方面：（1）肺結(jié)核最基本的特點(diǎn)在于病灶好發(fā)于肺尖后段與下葉背段，關(guān)于此的病理研究尚未給出公認(rèn)理由，可能與人直立狀態(tài)下，此部位血壓更低，血液循環(huán)相對(duì)較差，巨噬細(xì)胞有所減少，故此部位局部抵抗能力較低，并且該部位氧氣居多，結(jié)核菌屬于需氧菌，故更易在此聚集；（2）據(jù)大多數(shù)肺結(jié)核存在多種形態(tài)，其中“大葉性肺炎”以斑片狀陰影為主，而肺癌患者中則更多見(jiàn)于腫塊、結(jié)節(jié)表現(xiàn)，常見(jiàn)出現(xiàn)空洞；但肺結(jié)核則常見(jiàn)存在條索狀陰影，結(jié)節(jié)表現(xiàn)大小不等，存在空洞、實(shí)變，伴有大小不等的斑片狀陰影；（3）特別在大葉性肺炎、早期腫瘤患者中，常見(jiàn)出現(xiàn)某一個(gè)肺葉生長(zhǎng)，但肺結(jié)核多見(jiàn)侵犯周邊肺葉或肺段；（4）CT下可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)樣改變，且不會(huì)堆積在一起，主要分散于兩肺；（5）肺結(jié)核較少出現(xiàn)腫塊；（6）CT增強(qiáng)效果不明顯；以上為相對(duì)典型幾種。肺癌在臨床中表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，癥狀與體征可表現(xiàn)出無(wú)、輕、重、出現(xiàn)的早晚等差異性，均取決于腫瘤病灶的發(fā)生部位、病理類(lèi)型、有無(wú)存在轉(zhuǎn)移、有無(wú)并發(fā)癥等。CT檢查肺癌具有重要價(jià)值，其特征體現(xiàn)在：（1）分葉征：腫瘤邊緣表現(xiàn)凹凸不平、多個(gè)弧形，分葉弧度為弦距/弦長(zhǎng)＞2/5為深分葉；（2）棘狀突起：這是介于分葉與毛刺間的粗大而鈍的“杵狀”結(jié)構(gòu)表現(xiàn)；（3）毛刺征：腫瘤表現(xiàn)出現(xiàn)程度不一的毛刺樣突起，僅在腫塊、肺實(shí)質(zhì)交界面出現(xiàn)，毛刺以短毛刺為主；（4）胸膜凹陷征：處于腫瘤病灶與胸膜間線形、三角形影響，胸膜表現(xiàn)無(wú)增厚粘連；（5）空泡征：病灶中可見(jiàn)透光區(qū)，直徑＜5.0mm；（6）細(xì)支氣管充氣征：表現(xiàn)為細(xì)條狀、直徑在1.0mm左右的透亮影，與支氣管相關(guān)或血管伴行；（7）鈣化：表現(xiàn)為細(xì)沙礫狀或小結(jié)節(jié)狀，彌漫或偏于病灶一側(cè)。

表 三組CT影像學(xué)特征表現(xiàn)（n,%）

在本次研究中我們可見(jiàn)，三組病灶多位于肺上葉尖后段、肺下葉背段，且同側(cè)同肺葉多，不同肺及肺葉少，這與張文哲,韓新巍等人[2]的報(bào)道表現(xiàn)一致性，說(shuō)明肺上葉尖后段、肺下葉背段是肺結(jié)核、肺結(jié)核合并肺癌的主要發(fā)病部位，原因尚未闡明，上述我們已作了可能性分析。同時(shí)也指出，僅靠好發(fā)部位展開(kāi)鑒別診斷無(wú)法實(shí)現(xiàn)。此外，我們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并肺癌CT下“分葉征”、“空泡征”、“毛刺征”、“衛(wèi)星灶”、“鈣化影”、“空洞征”、胸膜凹陷征明顯高于單發(fā)肺結(jié)核與單發(fā)肺癌，而在單發(fā)肺結(jié)核與單發(fā)肺癌的比較中，前者“空洞征”、"胸膜凹陷征"明顯高于后者。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)表明CT在鑒別診斷三種疾病中確有較高價(jià)值，通過(guò)對(duì)病灶的準(zhǔn)確特征顯示，臨床可憑借此類(lèi)征象結(jié)合病灶動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)行相關(guān)疾病早期鑒別診斷[3]。

綜上所述，CT診斷肺結(jié)核合并肺癌具有較好效果，可獲得典型的病灶影像學(xué)資料，以此為臨床后續(xù)治療提供準(zhǔn)確依據(jù)，減少漏診與誤診，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李才勇, LICaiyong. CT影像學(xué)檢查在肺結(jié)核合并肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值觀察[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2017,11(22):77-78.

[2]張文哲, 韓新巍. CT在肺結(jié)核合并肺癌患者診斷中的臨床價(jià)值探討[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用, 2017, 1(15):35-36.

[3]李艷靜, 劉貴林, 常占平. 肺結(jié)核合并肺癌的CT影像學(xué)表現(xiàn)分析[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志, 2017, 15(4):62-64.