聞 荻 鄭玉婷 吳 晨

(安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

1 問題的提出

十九大明確提出要加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)與堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，堅(jiān)持精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧。但“因病返貧”、“因病滯貧”成為推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的最大阻力，因此建立完善健康的醫(yī)療保障體系對(duì)精準(zhǔn)脫貧具有重要意義。隨著黨和國(guó)家對(duì)精準(zhǔn)扶貧的重視程度不斷加深，國(guó)內(nèi)越來越多的學(xué)者參與到這一主題的研究中來，但其研究大多局限于宏觀的理論論述、缺乏實(shí)證的數(shù)據(jù)研究支撐以及并未從基層醫(yī)療體制的微觀角度分析貧困人口發(fā)生原因。鑒于此，本文以合肥市L鄉(xiāng)為研究對(duì)象，深入實(shí)地調(diào)研，依據(jù)實(shí)證數(shù)據(jù)從微觀角度來討論貧困人口主要致貧原因和基層醫(yī)療體制的關(guān)系。

2 因病、因殘成為主要致貧原因

L鄉(xiāng)位于合肥市北部，現(xiàn)有人口7.2萬(wàn)人，全鄉(xiāng)國(guó)土面積136.4平方公里，其中耕地面積10.1萬(wàn)畝，絕大部分勞動(dòng)力以外出務(wù)工為主。L鄉(xiāng)下轄25個(gè)行政村，截止至2018年初，全鄉(xiāng)確定為貧困人口共5458人，其中低保戶3775人，五保戶544人，一般貧困戶1139人。

根據(jù)實(shí)地調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，L鄉(xiāng)貧困人口主要可以分為兩類：因病致貧和因殘致貧(見表1)。因病致貧人數(shù)為2021人，占到貧困人口總數(shù)的37.03%，其中健康狀況為健康、患有長(zhǎng)期慢性病、患有大病和殘疾的人數(shù)分別為884人、735人、353人和49人，占貧困人口比例分別為16.20%、13.47%、6.47%和0.90%。因殘致貧人數(shù)為1912人，占到貧困人口總數(shù)的35.03%，其中健康狀況為健康、患有長(zhǎng)期慢性病、患有大病和殘疾的人數(shù)分別為872人、97人、10人和931人，占貧困人口比例分別為15.98%、1.78%、0.18%和17.06%，因貧致殘和因病致殘人口占到貧困人口總數(shù)的72.06%。由此可見L鄉(xiāng)貧困發(fā)生的原因主要為疾病和殘疾。無(wú)論是患有大病、慢性病還是殘疾，都需要大量的資金支出以維持生命，又由于健康狀況使得其很難正常工作以取得資金收入，在資金支出嚴(yán)重大于資金收入的情況下，因而導(dǎo)致了貧困的發(fā)生。

表1 L鄉(xiāng)貧困人口特征統(tǒng)計(jì)表

3 基層醫(yī)療體制存在的問題

3.1 缺乏疾病預(yù)防意識(shí)

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)本應(yīng)是預(yù)防和治療，但是現(xiàn)實(shí)情況卻是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重治療而輕預(yù)防，把工作重心放在了疾病的被動(dòng)治療上，很少把注意力轉(zhuǎn)移到疾病的主動(dòng)預(yù)防上，同時(shí)由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金、技術(shù)與人才的匱乏，無(wú)法購(gòu)買高質(zhì)量的疾病檢查設(shè)備，也沒有機(jī)會(huì)接受先進(jìn)的疾病預(yù)防知識(shí)和疾病預(yù)防理念的學(xué)習(xí)。對(duì)于居民，由于其疾病預(yù)防意識(shí)的淡薄，在很多情況下由于疾病未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)以及不健康的生活習(xí)慣從而導(dǎo)致疾病不斷惡化，實(shí)際上，很多村民即使發(fā)現(xiàn)了疾病也不愿意及時(shí)接受治療，抱著能拖就拖的錯(cuò)誤觀念，很多時(shí)候把小疾病養(yǎng)成了“大老虎”。在這一點(diǎn)上，政府也沒有將其本職工作做好，作為為人民服務(wù)的政府在這一問題上應(yīng)該采取積極的鼓勵(lì)措施甚至必要的行政手段，努力提高疾病預(yù)防意識(shí)，而非姑息村民錯(cuò)誤的疾病預(yù)防觀念。

3.2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行不規(guī)范

由于醫(yī)療服務(wù)需求的隨時(shí)性和不確定性，作為醫(yī)療服務(wù)供方的村衛(wèi)生室往往處于被動(dòng)狀態(tài)。在流感病毒多發(fā)季節(jié)，醫(yī)療服務(wù)需求往往較高，但是由于設(shè)備與人力資源的限制，村衛(wèi)生室往往人滿為患，經(jīng)常出現(xiàn)“一床難求”的窘境。在筆者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，L村超過一半的村衛(wèi)生室只配備了兩名醫(yī)師，因而晚上經(jīng)常村衛(wèi)生室無(wú)人值班，如果這時(shí)村民特別是體質(zhì)較弱的老人和兒童有醫(yī)療服務(wù)需求，則只能選擇靠自己的力量去鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至縣市醫(yī)院接受治療或者拖到第二天。在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，L鄉(xiāng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院并沒有很好地履行其職責(zé)，據(jù)村民反映，該鄉(xiāng)衛(wèi)生室存在著小病往村衛(wèi)生室推，大病往縣市醫(yī)院送，因而出現(xiàn)“小病治不了、大病治不好”的情況，同時(shí)由于前去就醫(yī)的患者多為文化程度較低的老人，L鄉(xiāng)衛(wèi)生院采取隱瞞藥品報(bào)銷情況，不遵守健康精準(zhǔn)扶貧相關(guān)辦法，隱瞞實(shí)情中飽私囊。

3.3 醫(yī)療保障水平有限

隨著近年來的不斷改進(jìn)，新農(nóng)合制度得到進(jìn)一步的完善，構(gòu)成了我國(guó)“因病致貧返貧”治理體系的主干。但是調(diào)研過程中村民也反映了新農(nóng)合余額不能累計(jì)、報(bào)銷比例不高等問題。一位貧困戶家中有一位精神殘疾的病人，每當(dāng)病情比較嚴(yán)重時(shí)需要住院治療，但是新農(nóng)合每年最多只能報(bào)銷兩個(gè)月的住院費(fèi)用，超過兩個(gè)月則需自付，由于家庭無(wú)法承擔(dān)高額的醫(yī)療支出，因此不得不辦理出院手續(xù)，但是往往出院時(shí)病情并沒有得到完全控制，因此反而加重了病情，使得病人需要支付更多的費(fèi)用來治療。除了新農(nóng)合制度存在上述問題，醫(yī)療大病救助也存在救助對(duì)象過窄、救助線過高、報(bào)銷周期過長(zhǎng)以及申請(qǐng)審核程序繁瑣等問題，據(jù)村民介紹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助采取先墊付再報(bào)銷的程序，自報(bào)銷至拿到報(bào)銷金往往需要一年多的時(shí)間。

4 優(yōu)化基層醫(yī)療體制的建議

貧困會(huì)產(chǎn)生并加重健康風(fēng)險(xiǎn)，從而引致健康狀況的惡化;疾病則會(huì)通過人力資本和物質(zhì)資本的傳遞導(dǎo)致貧困。如果不將“疾病——貧困”這一惡性循環(huán)從本質(zhì)上砍斷，那么農(nóng)村貧困問題和健康問題就很難得到解決，而這一問題的本質(zhì)則需從醫(yī)療體制的優(yōu)化上來談。

4.1 構(gòu)建疾病防治聯(lián)動(dòng)機(jī)制

基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)均具有指向目標(biāo)的同向性，都能保障和落實(shí)公民基本健康權(quán)利。首先，在疾病預(yù)防和治療這一領(lǐng)域整合資源。疾病防治平臺(tái)資源的整合應(yīng)從兩方面出發(fā)。第一是整合制度資源。在基層醫(yī)療服務(wù)的前提下，加快新農(nóng)合對(duì)疾病防治面的覆蓋，建成疾病防治的調(diào)節(jié)反應(yīng)聯(lián)動(dòng)途徑。第二是整合疾病防治資金。包括對(duì)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入和對(duì)參保人的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)貼。其次，搭建疾病防治實(shí)施載體。參保人疾病防治需實(shí)施載體推進(jìn)。一是通過疾病預(yù)防、教育和宣傳活動(dòng)，將醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)納入到村民組織的衛(wèi)生管理中。二是方便村衛(wèi)生室管理村民疾病防治系統(tǒng)，引導(dǎo)村民自主參加到疾病預(yù)防過程中去。

4.2 健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制

首先，健全法律條例，完善使用現(xiàn)行的法律、條例、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。另，仍需加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)與思想道德培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)工作者的綜合水平，減少由于專業(yè)技術(shù)操作失誤等客觀原因而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用。其次，健全制度規(guī)范，加強(qiáng)監(jiān)督管理，守住封閉管理的最后一環(huán)，發(fā)揮措施、制度和法律等的最大效用，保證措施、制度和法律等能得到有效執(zhí)行和貫徹。應(yīng)在診療行為和收費(fèi)行為兩個(gè)方面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)監(jiān)管。第一，具體的監(jiān)管策略有，縣鄉(xiāng)網(wǎng)絡(luò)化管理，增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力視域建設(shè)，如提供足夠的人力和物力，以及提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員必備的知識(shí)儲(chǔ)備等。第二，具體的監(jiān)管內(nèi)容有，嚴(yán)格基本報(bào)銷藥物目錄；用藥的合理性與規(guī)范性；監(jiān)督收費(fèi)的合理性與藥品價(jià)格和醫(yī)療工程價(jià)格的制定與實(shí)施；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的經(jīng)管辦法及獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰措施等。

4.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療保障建設(shè)

首先，加大對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金投入，增強(qiáng)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展動(dòng)力。一方面是保證農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的財(cái)政支持，在深度和廣度上提升公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍。另一方面是促進(jìn)城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)均衡，加大對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出。其次，逐步重點(diǎn)落實(shí)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生工作，促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容與結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。第一，重點(diǎn)放在疾病免疫、婦幼保健和疾病預(yù)防等工作上。第二，加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、疾病監(jiān)督和環(huán)境保護(hù)，保證公共醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)效益的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。第三，定期按時(shí)開展健康教育、信息咨詢和疾病預(yù)防等活動(dòng)，引導(dǎo)參保人自覺參加到公共衛(wèi)生的治理中去，促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生普及化和健康權(quán)利的無(wú)差異化。

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