英嵩崧 張龍 陳墅圳 李永強(qiáng)

【摘要】 目的 探討分析內(nèi)鏡吻合夾（OTSC）系統(tǒng)對重癥消化性潰瘍出血治療的效果。方法 12例常規(guī)治療失敗的重癥消化性潰瘍出血的患者， 均采用OTSC系統(tǒng)治療， 觀察其止血效果。結(jié)果 12例患者均成功止血且無再出血， 成功率達(dá)100%（12/12）， 平均操作時(shí)間為4～6 min， 術(shù)后使用抗生素時(shí)間平均

3 d， 術(shù)后平均禁食1～2 d， 平均住院時(shí)間4～6 d， 無一例發(fā)生并發(fā)癥及不良事件。術(shù)后3個(gè)月隨訪， 9例仍在夾閉原病灶， 無脫落壞死；2例出現(xiàn)脫落， 局部呈慢性炎癥改變。結(jié)論 OTSC系統(tǒng)治療在重癥消化性潰瘍出血安全、有效， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng) ；消化性潰瘍出血；內(nèi)鏡下止血術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.029

消化性潰瘍出血是消化內(nèi)科的多發(fā)病， 也是消化性潰瘍常見并發(fā)癥之一， 嚴(yán)重者可危及患者生命。重癥消化性潰瘍出血往往出血量較大， 常規(guī)治療手段如止血、抑酸等常常無效， 若不及時(shí)治療則有可能造成患者失血性休克甚至死亡， 因此藥物治療無效后需要內(nèi)鏡下止血[1-3]。臨床常用的內(nèi)鏡下止血措施為鈦夾止血術(shù)、內(nèi)鏡下局部注射腎上腺素止血術(shù)及電凝止血術(shù)或者行聯(lián)合治療止血[3]。但在慢性潰瘍、潰瘍反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致瘢痕組織或者潰瘍較大可見血管殘端時(shí)， 這些常規(guī)治療手段成功率低， 再次出血幾率高。以前對于這種常規(guī)治療手段無效患者常常采用外科手術(shù)止血或介入手術(shù)栓塞治療， 但外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生幾率高；介入費(fèi)用昂貴， 成功率較低。因此重癥消化道出血治療常常令臨床醫(yī)師及消化內(nèi)鏡醫(yī)師非常棘手。近幾年內(nèi)鏡手術(shù)器械及內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展， 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療進(jìn)入新時(shí)代， 越來越多既往需要外科手術(shù)治療的病人通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。2008年德國推出了OTSC鈦鎳合金金屬夾系統(tǒng)， 與普通鈦夾相比， 該內(nèi)鏡夾具有

12 mm的翼展， 具有更大的抓持力和壓縮力可夾閉更多組織[4]。治療前將OTSC安裝在內(nèi)鏡前端， 利用雙臂鉗和負(fù)壓吸引將病變部位和周圍組織吸入透明帽內(nèi)， 旋轉(zhuǎn)旋鈕釋放金屬夾咬合夾閉組織， 從而起到止血目的。金屬夾咬合力強(qiáng)、翼展大， 對于慢性潰瘍纖維化及較大潰瘍， 能迅速、有效、持久的閉合潰瘍面；且金屬夾的前端為齒狀可使夾閉組織維持有效血供， 避免組織基底發(fā)生缺血壞死[1， 2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科2015年12月1日～2017年6月1日收治的12例常規(guī)治療失敗的重癥消化性潰瘍出血患者作為研究對象， 其中男8例， 女4例；年齡33～86歲， 平均年齡（59.5±8.9）歲；十二指腸球部潰瘍出血8例， 胃潰瘍出血4例；Forrest分級均為ForrestⅠa或Ⅰb；8例治療前已進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡下止血治療（包括電凝、鈦夾及注射藥物等）效果不佳或再次出血。所有患者在術(shù)前均簽署了內(nèi)鏡下OTSC 治療知情同意書。

1. 2 方法 常規(guī)內(nèi)鏡檢查， 充分沖洗、暴露、確定出血部位， 評估出血病因， 綜合分析評估后確定采用OTSC系統(tǒng)治療。退鏡后將OTSC金屬夾安裝在內(nèi)鏡前端， 檢查負(fù)壓吸引大小及雙臂鉗是否正常后再次進(jìn)鏡。輕柔通過咽喉部進(jìn)入食管， 通過調(diào)整內(nèi)鏡及調(diào)節(jié)消化道氣體充分暴露出血病灶（圖1）；將內(nèi)鏡和透明帽靠近病灶， 充分使用雙臂鉗夾取病灶周邊組織且使用負(fù)壓吸引使病灶盡可能靠近透明帽， 轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕釋放OTSC（圖2）；OTSC金屬夾脫離透明帽后復(fù)原閉合， 將病灶組織夾閉， 從而迅速止血（圖3）。有時(shí)不能完全夾閉， 需要配合多個(gè)普通內(nèi)鏡夾閉合病灶。

1. 3 判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定包括技術(shù)成功和臨床成功。技術(shù)成功指OTCS能夠精準(zhǔn)釋放至病灶并完全展開；臨床成功指成功讓病灶止血， 且治療后病灶無再出血、患者無再次嘔血和排黑便， 3 d后大便轉(zhuǎn)黃且糞便潛血試驗(yàn)陰性。

2 結(jié)果

12例患者均成功止血且無再出血， 成功率達(dá)100%（12/12）， 平均操作時(shí)間為4～6 min， 術(shù)后使用抗生素時(shí)間平均3 d， 術(shù)后平均禁食1～2 d， 平均住院時(shí)間4～6 d， 無一例發(fā)生并發(fā)癥及不良事件。術(shù)后3個(gè)月隨訪， 9例仍在夾閉原病灶， 無脫落壞死；2例出現(xiàn)脫落， 局部呈慢性炎癥改變。

3 討論

重癥消化性潰瘍出血常規(guī)手段治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)大， 常常威脅患者生命安全。臨床上常用內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡下金屬夾止血術(shù)、內(nèi)鏡下局部注射腎上腺素術(shù)、內(nèi)鏡下氬氣止血術(shù)（APC）、電凝止血術(shù)等。內(nèi)鏡下金屬夾止血術(shù)主要包括TTSC止血術(shù)和OTSC止血術(shù)[3， 5]。普通內(nèi)鏡夾被用于急性潰瘍性出血或者賁門撕裂類病變通?？梢猿晒χ寡?， 相比之下治療纖維化（如慢性潰瘍）之類的病變成功率就不那么高， 尤其是使用小一點(diǎn)的內(nèi)鏡夾或者是不能旋轉(zhuǎn)的內(nèi)鏡夾， 有報(bào)道稱慢性潰瘍普通金屬夾止血的失敗率高達(dá)20%[6]。

有研究表明， 如果內(nèi)鏡夾放置跨過病變在正常的組織上， 當(dāng)創(chuàng)傷面很接近的時(shí)候就會(huì)加速潰瘍的愈合；并且與電凝法治療潰瘍相比， 用止血夾治療潰瘍愈合更加快速。目標(biāo)出血部位的良好視野是成功治療的一個(gè)先決條件， 潰瘍發(fā)生在胃體小彎側(cè)、十二指腸球部后壁或者賁門由于內(nèi)鏡的局限性， 視野較差， 操作難度高， 釋放內(nèi)鏡夾成功率降低[7， 8]。對于急性潰瘍， 內(nèi)鏡夾放置時(shí)爪子張開幅度要超過潰瘍的邊緣夾到周圍組織， 為了成功止血， 可能需留置多個(gè)內(nèi)鏡夾來封閉創(chuàng)面。對于慢性的、纖維化的潰瘍或者大潰瘍出血， 普通內(nèi)鏡夾作為治療方法還是有一定局限性。OTSC不能通過內(nèi)鏡鉗道而被放置在內(nèi)鏡前端， 根據(jù)內(nèi)鏡的管徑大小、病灶不同， 金屬夾鉗口可選擇鈍齒或尖齒。對于普通組織可用鈍齒的OTSC， 而對于慢性的、纖維化的或者大潰瘍用雙臂鉗和尖齒鉗口效果更好。OTSC系統(tǒng)一般被用于復(fù)發(fā)的或者難以治愈的出血， 有研究表明， 初次治療27個(gè)非靜脈曲張出血中， 2/3患者應(yīng)用常規(guī)止血方法失敗后轉(zhuǎn)用OTSC成功止血[9-11]。OTSC治療難治性消化道出血一般止血適應(yīng)證有：Forrest 分級Ⅰa、Ⅰb 的消化性潰瘍出血、巨大潰瘍（直徑>2 cm）伴有血管裸露、潰瘍出血?jiǎng)用}直徑>2 mm、潰瘍周圍纖維化及特殊部位出血（胃體上部小彎側(cè)、胃角和十二指腸球部后壁）、一般內(nèi)鏡治療失敗等高風(fēng)險(xiǎn)出血再發(fā)的病變[12-14]。

通過對病例進(jìn)行分析， 作者體會(huì)如下：①安裝OTSC后內(nèi)鏡前端膨大， 通過食管入口、幽門口等狹窄部位時(shí)需動(dòng)作輕柔小心通過， 防止損傷黏膜；②操作難度不大， 基本原理和操作與靜脈曲張?zhí)自嗨疲?有套扎經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生更容易上手；③釋放成功的關(guān)鍵在于有效抓取病灶周圍組織， 病灶周圍組織越柔軟越容易成功。病灶周圍纖維化組織變硬， 很難單純靠吸引， 需借助雙臂鉗提高成功率；④操作后隨訪觀察， 部分患者自行脫落， 亦有部分患者長期存留， 留置部位周圍有輕度組織增生。本研究結(jié)果顯示， 12例患者均成功止血且無再出血， 成功率達(dá)100%（12/12）， 平均操作時(shí)間為4～6 min， 術(shù)后使用抗生素時(shí)間平均3 d， 術(shù)后平均禁食1～2 d， 平均住院時(shí)間4～6 d， 無一例發(fā)生并發(fā)癥及不良事件。術(shù)后3個(gè)月隨訪， 9例仍在夾閉原病灶， 無脫落壞死；2例出現(xiàn)脫落， 局部呈慢性炎癥改變。

OTSC系統(tǒng)作為新型的內(nèi)鏡止血方法， 取得了很好的療效， 可能成為難治消化道出血常規(guī)治療措施失敗后替代的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方法[15， 16]。OTSC為各種難治性消化道出血提供了新方法， 大大減少外科手術(shù)創(chuàng)傷， 使內(nèi)鏡微創(chuàng)治療進(jìn)入新篇章。同樣OTSC也有很多局限， 如使用時(shí)沒有好的視野， 成本比標(biāo)準(zhǔn)的可通過鉗道金屬夾高太多[17-20]。本文研究例數(shù)較少， 現(xiàn)在尚沒有大樣本對普通內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)治療與OTSC的對比研究， 這也是作者下一步努力的方向。

綜上所述， OTSC系統(tǒng)治療難治性消化性潰瘍出血安全、有效， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2018-02-05]