李海榮 易詠希 廖鈺 陳闖 楊文祥

【摘要】 目的 觀察舌咽針為主的針刺治療方案結(jié)合構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練治療中風(fēng)假性球麻痹的臨床療效。方法 60例明確診斷為中風(fēng)假性球麻痹患者， 隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 各30例。在基礎(chǔ)治療的同時(shí)， 治療組施以舌咽針為主的針刺治療配合構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練， 對(duì)照組施以常規(guī)針刺配合構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練。比較兩組患者總體臨床療效、治療前后臨床癥狀體征總積分以及言語、發(fā)聲、吞咽癥狀療效。結(jié)果 治療組患者總有效率為96.7%， 明顯高于對(duì)照組的76.7%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者臨床癥狀體征總積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后， 兩組患者臨床癥狀體征總積分均明顯下降， 且治療組明顯低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組言語、發(fā)聲、吞咽總有效率分別為92.9%、96.7%、92.6%， 均明顯高于對(duì)照組的72.4%、79.3%、73.1%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 舌咽針配合構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練治療中風(fēng)假性球麻痹的治療效果明確。

【關(guān)鍵詞】 舌咽針；構(gòu)音功能障礙訓(xùn)練；吞咽功能障礙訓(xùn)練；中風(fēng)；假性球麻痹

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.021

假性球麻痹（pseudobulbar paralysis， PBP）又稱中樞性延髓麻痹或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性延髓麻痹， 是由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損， 使延髓內(nèi)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)核失去上一級(jí)支配而發(fā)生的癱瘓， 其表現(xiàn)同球麻痹相似， 但又不是延髓本身病變， 故冠名為假性球麻痹。其表現(xiàn)有構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽困難等為主的一組病癥[1]；該病祖國醫(yī)學(xué)上可歸為“中風(fēng)”、“喑痱”、“舌謇”等范疇。假性球麻痹最常出現(xiàn)的癥狀是構(gòu)音障礙和吞咽困難， 有資料記載， 中風(fēng)患者根據(jù)損傷部位的區(qū)別， 有14%～71%的患者伴有假性球麻痹吞咽障礙[2]；而吞咽障礙若只能通過鼻飼進(jìn)食水， 則給患者帶來極大不便， 但若不慎誤吸或反流， 則又易導(dǎo)致吸入性肺炎等， 直接危及生命。近年來， 在治療中風(fēng)后假性球麻痹方面國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)界進(jìn)行了很多研究， 并取得一定成果。作者亦致力于該方面的研究有7年余， 基于文獻(xiàn)以及臨床研究?，F(xiàn)將研究成果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年4月～2017年10月肇慶市中醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科及腦病科收治的60例中風(fēng)假性球麻痹患者作為研究對(duì)象， 患者有腦梗死或腦出血既往病史。臨床表現(xiàn)：發(fā)音不清、遲緩、卡頓， 飲水、進(jìn)食障礙， 并有假性球麻痹的其他癥狀， 如言語、情感障礙等。查體顯示：舌體僵硬、伸舌歪斜， 存在咽反射， 病理性腦干反射陽性（如掌頦反射、角膜下頜反射等）， 錐體束征陽性， 可伴錐體外系癥狀。輔助檢查顯示：頭顱 CT 或磁共振成像（MRI）等提示有延髓以上部位的病變。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 各30例。兩組患者性別、年齡、臨床癥狀等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 表現(xiàn)有構(gòu)音困難及吞咽障礙等， 并明確是由假性球麻痹導(dǎo)致的。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡<80歲；接受治療并愿意填寫知情同意書者。

1. 4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡>80歲；合并嚴(yán)重的心、腎等重要臟器疾病及凝血異常者；伴有精神疾病、惡性疾病或重癥感染者；拒絕填寫知情同意書者。

1. 5 治療方法 所有患者根據(jù)病情、基礎(chǔ)性疾病等均給予基礎(chǔ)治療；腦梗死者的治療主要有營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板聚集、清除氧自由基及對(duì)癥、支持和防治并發(fā)癥等， 腦出血者中急性期可予以脫水降低顱內(nèi)壓等治療， 急性期不予以針刺治療。在基礎(chǔ)治療的同時(shí)， 治療組施以舌咽針為主的針刺治療配合構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練， 對(duì)照組施以常規(guī)針刺配合構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練。構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練主要方法參照相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]， 兩組具體針刺治療方法如下。

1. 5. 1 治療組針刺選穴及操作方法 采用舌咽針針刺治療， 選擇的穴位有舌面的心穴、脾穴， 舌下的神根穴、左右佐良穴、左右支脈穴、金津、玉液， 以及咽后壁；選擇一次性無菌針灸針（華佗牌）0.30 mm×40.00 mm毫針， 舌面穴點(diǎn)刺出血；舌下5處穴位透刺， 向舌根方向深刺1.0～1.2寸， 快速提插3次， 不留針；金津、玉液點(diǎn)刺出血；選取一次性無菌針灸針0.30 mm×80.00 mm毫針， 咽后壁點(diǎn)刺少量出血。1次/d， 5次/周， 休息2 d（周六、日）， 共治療3周。

1. 5. 2 對(duì)照組針刺選穴及操作方法 采用常規(guī)針刺治療， 選擇的穴位有風(fēng)池（雙）、翳風(fēng)（雙）、舌三針（上廉泉、上廉泉左右各旁開1寸）， 針具同治療組， 規(guī)格為0.30 mm×40.00 mm

毫針， 常規(guī)針刺得氣后留針30 min。1次/d， 5次/周， 休息

2 d（周六、日）， 共治療3周。

1. 6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者總體臨床療效、治療前后臨床癥狀體征總積分以及言語、發(fā)聲、吞咽癥狀療效， 上述觀察指標(biāo)具體判定標(biāo)準(zhǔn)均參照文獻(xiàn)[7]制定。①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以總積分減分率來了解效果， 總積分減分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前積分×

100%。痊愈：總積分減分率≥85%；顯效：總積分減分率50%～84%；有效：總積分減分率20%～49%；無效：總積分減分率<20%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×

100%。②治療前后臨床癥狀體征總積分[4]是以“言語、發(fā)聲、進(jìn)食、情感、軟腭及咽反射、病理性腦干反射”這6項(xiàng)為觀察內(nèi)容， 并根據(jù)從正常到完全失去功能進(jìn)行分級(jí)打分， 對(duì)應(yīng)分值為0～4分。③言語、發(fā)聲、吞咽癥狀判定結(jié)果分為痊愈、顯效、有效、無效， 總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者總體臨床療效比較 治療組患者總有效率為96.7%， 明顯高于對(duì)照組的76.7%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者治療前后臨床癥狀體征總積分比較 治療前， 兩組患者臨床癥狀體征總積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后， 兩組患者臨床癥狀體征總積分均明顯下降， 且治療組明顯低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者言語、發(fā)聲、吞咽癥狀療效比較 治療組言語、發(fā)聲、吞咽總有效率分別為92.9%、96.7%、92.6%， 均明顯高于對(duì)照組的72.4%、79.3%、73.1%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

假性球麻痹是顱腦損傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 常并發(fā)于腦血管病， 是由雙側(cè)皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束損傷而造成的患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、發(fā)聲困難、飲水嗆咳、吞咽障礙等一系列臨床癥狀[8， 9]。研究以往的文獻(xiàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)針刺治療對(duì)假性球麻痹是有肯定效果的[10]。

作者選擇舌咽針配合言語訓(xùn)練及吞咽功能障礙訓(xùn)練治療中風(fēng)后假性球麻痹的原因基于其2012年在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)修期間， 深受石學(xué)敏教授中風(fēng)單元的影響， 并得到伍連仲教授的指導(dǎo)， 對(duì)舌針以及金津、玉液、咽后壁點(diǎn)刺放血等頗有心得， 臨床應(yīng)用亦效果顯著， 隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 同樣不可忽視其規(guī)范的、細(xì)致的、定位精確的康復(fù)作用。故選擇兩者結(jié)合的方式進(jìn)行研究。本研究中， 在基礎(chǔ)治療的同時(shí)， 治療組施以舌咽針為主的針刺治療配合構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練， 對(duì)照組施以常規(guī)針刺配合構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練。結(jié)果顯示， 治療組患者總有效率為96.7%， 明顯高于對(duì)照組的76.7%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者臨床癥狀體征總積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后， 兩組患者臨床癥狀體征總積分均明顯下降， 且治療組明顯低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組言語、發(fā)聲、吞咽總有效率分別為92.9%、96.7%、92.6%， 均明顯高于對(duì)照組的72.4%、79.3%、73.1%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明舌咽針配合構(gòu)音、吞咽功能障礙訓(xùn)練治療中風(fēng)假性球麻痹效果較好。

祖國醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)， 中風(fēng)以后發(fā)生言語困難、吞咽障礙等癥狀， 究其病因病機(jī)則隸屬于風(fēng)、火、痰、瘀等阻滯經(jīng)絡(luò)， 經(jīng)氣運(yùn)行、血液流通不暢， 上擾清竅、咽喉舌竅所致；病位在心（腦）， 同脾、腎等有關(guān)[11]。全身多個(gè)臟腑均與舌相關(guān)聯(lián)， 如“心主神明， 舌為心之苗竅”， 又“口噤， 舌根急縮， 下食難”所述。從經(jīng)絡(luò)而論， 更是聯(lián)系甚多， 如手少陰心經(jīng)挾咽喉上行， 經(jīng)別系舌本；足太陰脾經(jīng)上挾咽， 連舌本， 散舌下；足少陰腎經(jīng)循咽喉， 挾舌本等。針刺舌上的特定穴位， 具有疏筋通絡(luò)、活血止痛的功效， 可用以治療多種病證。舌咽針則選擇舌面心穴、脾穴， 舌下神根穴、左右佐良穴、左右支脈穴、具有通利咽喉、舒舌理氣之功， 通過舌體的直接治療， 除了能夠改善舌麻、舌體歪斜、舌強(qiáng)不語等舌本身的癥狀， 亦可刺激與舌有聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)， 起到醒腦活血、疏通經(jīng)氣、通利關(guān)竅等作用， 使清竅宣達(dá)、咽喉通暢， 從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。上述舌下穴， 深刺均可達(dá)舌體根部， 而該部位是心包經(jīng)、脾經(jīng)、任脈經(jīng)所過之處， 加強(qiáng)了針刺的強(qiáng)度， 促進(jìn)言語恢復(fù)[12]。據(jù)研究， 咽后壁點(diǎn)刺出血可刺激舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)， 增加局部肌肉運(yùn)動(dòng)， 改善癥狀。對(duì)照組用舌三針亦是針對(duì)舌根部治療， 但舌針更加直接， 具體。舌咽針組的療效顯著， 但仍存在缺點(diǎn)， 具體則是遇到舌體短縮、張口、伸舌困難者則操作會(huì)受阻， 具體可用吸舌器或卵圓鉗消毒后夾墊無菌紗塊將舌頭拉出。張口困難者無法進(jìn)行咽喉壁點(diǎn)刺。上述研究因時(shí)間短， 收集病例數(shù)不多， 未能做到大樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)， 結(jié)果可能存在的一定誤差， 僅供各位同行參考， 希望以后的臨床中能夠進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙吉平， 王軍， 王朋， 等. 《中風(fēng)假性球麻痹針灸臨床實(shí)踐指南》解讀. 現(xiàn)代中醫(yī)臨床， 2012， 19（3）：34-36.

[2] 梁玉宏. 卒中急性期的并發(fā)癥及處理. 國際腦血管病雜志， 1996（1）：39-41.

[3] 蔣戈利， 王國華. 通關(guān)利竅針法治療腦中風(fēng)性假性延髓麻痹300例. 上海針灸雜志， 1997， 16（2）：17-18.

[4] 王杰， 李莉. 構(gòu)音合并吞咽障礙25例的康復(fù)訓(xùn)練. 中國誤診學(xué)雜志， 2012， 12（12）：3061.

[5] 張艷民. 吞咽功能治療儀用于腦卒中所致痙攣型構(gòu)音障礙患者的療效. 吉林醫(yī)學(xué)， 2015（18）：4228-4229.

[6] 牛文琪， 顧湘萍. 腦卒中病人吞咽合并構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練療效觀察. 新疆醫(yī)學(xué)， 2011（8）：39-42.

[7] 吳清明， 馮國湘， 劉未艾， 等. 祛風(fēng)化痰針刺法治療風(fēng)痰型假性球麻痹120例. 中國針灸， 2005， 25（9）：603-606.

[8] 李沛， 馮衛(wèi)星， 張軍. 康復(fù)訓(xùn)練配合針刺治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2012， 21（19）：2121-2122.

[9] 梁艷桂， 吳?？?， 譚峰， 等. 化痰通絡(luò)湯聯(lián)合舌咽針刺治療腦梗死后假性球麻痹所致吞咽困難療效觀察. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2016， 25（18）：1974-1976.

[10] 高楠， 馬海波， 張憲忠， 等. 舌針加吞咽障礙治療儀治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床觀察. 中國中醫(yī)急癥， 2014， 23（2）：265-267.

[11] 張靜， 于金棟， 曹志強(qiáng). 針刺治療中風(fēng)后假性球麻痹60例臨床觀察. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2011， 9（4）：438-439.

[12] 張惠利， 朱立春， 王文剛， 等. 針刺開竅利咽組穴配合辨證取穴治療假性球麻痹臨床觀察. 上海針灸雜志， 2014， 33（2）：108-110.

[收稿日期：2018-01-15]