劉璐，蔣高民

吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院放射科，吉林吉林 132013

慢性脊柱源性疼痛(Chronic Spinal Pain,CSP)是由各種脊柱病變引發(fā)的頭頸部、四肢、胸背部、腰骶部疼痛的臨床上常見的一種疾病[1]，是臨床醫(yī)學、運動醫(yī)學、康復醫(yī)學領域最常見的癥狀。隨著CT、MRI檢查應用的普及，CSP的病因研究從骨質結構的改變擴展到椎間盤等結構，而MSCT和高場強MRI的應用使椎小關節(jié)的結構顯示更加清晰，椎小關節(jié)病變越來越得到人們的關注。有相關研究表明[2]，各種病因引起的椎小關節(jié)病變最終可以引起CSP的發(fā)生。還有研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，有大約一半的CSP患者的癥狀源于小關節(jié)病變，進一步證實了小關節(jié)病變是引起CSP的重要原因。MSCT和MRI在脊柱疾病的診斷中具有重要價值，但對于椎小關節(jié)病變引起的CSP的掃描方法尚無統(tǒng)一標準，對于MSCT和MRI多個序列的對于CSP的診斷價值尚無特別系統(tǒng)的研究。該文收集該院2015年8月—2017年8月135例腰椎小關節(jié)病變的MSCT和MRI（包括T2WI序列和STIR序列）影像學表現(xiàn)，探究多種影像學方法對于CSP的診斷價值，并指導臨床治療和預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院符合慢性脊柱疼痛診斷標準的病例135例，并進行MSCT及MRI檢查，所有患者均知曉該次研究內容，并簽署知情同意書。男性患者81例，女性患者54例；年齡23～88歲，平均年齡50歲，病程4 d～17年。CSP的診斷標準：以腰骶部疼痛就診的患者，其影像學表現(xiàn)、臨床體征及治療情況均支持椎小關節(jié)病變診斷，并且排除其他可能疾病：結核、強直性脊柱炎、創(chuàng)傷及腫瘤等。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查方法 采用德國西門子公司生產(chǎn)的128層螺旋CT；管電壓120 kV，層厚5.0 mm，掃描野320 mm×320 mm，矩陣 512×512，掃描范圍根據(jù)患者臨床癥狀選擇相應掃描范圍，獲得原始數(shù)據(jù)經(jīng)MMWP工作站進行軸位、矢狀位及小關節(jié)多平面重建及小關節(jié)曲面重建，重建圖像層厚1.25 mm。

1.2.2 MRI檢查方法 采用美國GE Signa HDxt 1.5T磁共振；脊柱專用線圈，先行MR常規(guī)序列掃描，包括矢狀位 T1WI、T2WI，軸位 T2WI，再進行脂肪抑制序列掃描 STIR；T1WI（TR 400 ms，TE 13 ms），T2WI（TR 2640 ms，TE 120 ms），STIR（TR 3200 ms，TE 55ms，TI 150 ms），矢狀位層厚 3 mm，層距 1 mm，矩陣 320×256，掃描野240 mm×240 mm，平均采樣次數(shù)2次；軸位T2WI(TR 5040 ms，TE 120ms),掃描時每一椎間盤掃描 3層，層厚 4 mm，層距 1 mm，矩陣 320×224，掃描野200 mm×200 mm，平均采樣次數(shù)2次。

1.3 統(tǒng)計方法

該研究使用PSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，采用行×列表 χ2檢驗比較 MSCT、常規(guī)MRI及MRI脂肪抑制序列影像學征象的檢出率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT、MRI及MRI脂肪抑制序列檢查結果比較

不同部位的病變檢查結果見表1，其中L4-L5節(jié)段病變最多，L5-S1節(jié)段其次，L3-L4節(jié)段最少。在滑膜炎性改變、關節(jié)面軟骨退變的檢出方面，3者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中CT的檢出率明顯低于常規(guī)MRI及STIR序列。在骨質退變方面以及真空征和其他伴發(fā)征象的檢出方面，3者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中CT的檢出率高于常規(guī)MRI及STIR序列。在骨質增生的檢出方面，三者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.075），但 CT較 STIR序列檢出率稍高（P=0.023）。STIR序列對于滑膜炎性改變的檢出率較常規(guī)MRI稍高（P=0.021），而在其他方面二者差異無統(tǒng)計學意義。具體檢查結果及比較分析見表2。

表1 椎小關節(jié)病變的檢查結果及檢出部位

2.2 影像學比較

在病變早期，多表現(xiàn)為關節(jié)囊增厚、關節(jié)腔積液及周圍軟組織水腫，對于上述表現(xiàn)，CT影像顯示效果不佳，而MRI則可觀察到關節(jié)囊、關節(jié)腔的變化，其中STIR序列更加明顯。隨著疾病向中、晚期發(fā)展，表現(xiàn)為關節(jié)面軟骨變薄、坑洼，軟骨面不光整，后期則可表現(xiàn)為關節(jié)軟骨面缺損，這些征象MRI顯示較好，而隨著病程的進展，CT對于上述影像學征象的顯示逐漸清晰。在骨質增生檢出中，CT和MRI均可清晰觀察到患者椎小關節(jié)骨質增生、關節(jié)突體積增大、繼發(fā)的椎間孔及側隱窩變窄等情況。在真空征檢查中，通過CT圖像可清晰觀察到患者關節(jié)腔出現(xiàn)低密度不規(guī)則、條狀或者弧形狀的陰影部分，從而判斷出真空情況。在伴發(fā)征象檢查中，CT、MRI均可觀察到患者的椎小關出現(xiàn)脫位或者半脫位、關節(jié)囊及黃韌帶存在不同程度的鈣化等現(xiàn)象，且CT的表現(xiàn)更為明顯。

表2 椎小關節(jié)病變的 CT、常規(guī) MRI及STIR檢出率比較[n（%）]

3 討論

CSP一般認為與年齡、退變和骨質疏松相關[5]，中老年人常見，與該研究的平均發(fā)病年齡基本一致，但需要指出的是該研究的患者最小年齡為23歲，還有不少年輕患者，他們出現(xiàn)CSP可能與不良生活習慣有關，這就提示我們發(fā)病年齡不再是診斷CSP的重要指征，而臨床上如果高度懷疑本病，同過各種檢查方法判斷病程分期和指導治療就顯得尤為關鍵。該研究發(fā)病部位以L4-L5節(jié)段最多，占61.63%，L5-S1節(jié)段次之，占25.58%，L3-L4節(jié)段最少，占12.79%，這與薛紅強等人[6]的60.35%占比相符，可以說明椎小關節(jié)病變在L4-L5節(jié)段發(fā)病率最高。

MSCT檢查具有很高的密度分辨力和不錯的空間分辨力，并且可以利用工作站進行多種圖像后處理，尤其是多平面重建技術可以顯示椎小關節(jié)解剖關系，可從多角度對椎小關節(jié)病變進行觀察[7]，更加方便直觀。該研究結果顯示，MSCT對于真空征、伴發(fā)征象及骨性關節(jié)面退變的檢出率分別為83.33%、94.23%和98.51%，要明顯優(yōu)于MRI的45.83%、52.88%和75.37%（P＜0.001），在椎小關節(jié)退變的檢出率方面與冀旭[7]的研究結果94.83%相符，這說明MSCT對于腰椎小關節(jié)退變有很高的臨床應用價值。對于骨質增生檢出，MSCT的91.87%與MRI的85.37%比較沒有明顯優(yōu)勢（P=0.075）。對于滑膜病變的檢出率為10.47%，明顯弱于MRI的 90.70%（P＜0.001），而 CT對于軟骨結構顯示欠佳，檢出率為零。MSCT可以很好的顯示椎小關節(jié)骨性關節(jié)面的破壞和關節(jié)面下改變，以及評估椎小關節(jié)的對位關系，MSCT還可以利用圖像后處理軟件精確測量繼發(fā)的椎間孔及側隱窩的狹窄程度，通過CT值的變化可提示關節(jié)腔積氣、積液、關節(jié)囊鈣化及黃韌帶鈣化等肉眼難以觀察的密度改變，有利于醫(yī)生對患者的具體分型做出更為精確的判斷，這與以往一些研究結果基本相符[8-9]。

MRI具有多參數(shù)成像、多方位成像、無電離輻射及軟組織分辨力高等優(yōu)點，隨著高性能線圈的應用及成像技術提高，其原有的很多優(yōu)點得以放大，而相對劣勢的空間分辨力也得到提升，對于諸如椎小關節(jié)的這類細微結構的解剖形態(tài)可以很好的顯示[10]，使得MRI在顯示椎小關節(jié)增生病變及繼發(fā)的椎間孔和側隱窩狹窄方面也有很高價值。MRI具備優(yōu)秀的軟組織分辨力，對于關節(jié)軟骨破壞程度的評估及神經(jīng)根顯示、受壓程度的評估非常出色。水分子的T2弛豫時間很長，幾乎是正常組織的20倍，病變組織一般含水量會增加，在T2WI顯示效果好，但T2WI序列上病變的高信號容易與脂肪組織的高信號混淆，而利用STIR序列去除脂肪組織高信號的干擾，使非常少量的炎性滲出液體在脂肪抑制序列圖像上呈明顯高信號，可以清晰的顯示出來。該研究顯示，MRI對于關節(jié)軟骨和滑膜病變檢出率為94.55%和77.91%明顯高于MSCT（P＜0.001），STIR序列在滑膜炎性病變的檢出率為90.70%較常規(guī)MRI有優(yōu)勢 （P=0.021），而在其他方面，二者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與王偉軍等人[11]的研究結果一致。有報道稱，常規(guī)MRI對腰椎骨質增生贅生物及炎癥敏感性很高，而應用脂肪抑制序列，MRI觀察炎性改變方面較CT具有更高的特異性[12]。因此，常規(guī)MRI結合脂肪抑制序列對椎小關節(jié)退變早期，炎癥滲出引起的滑膜增厚、關節(jié)腔積液、關節(jié)周圍軟組織水腫及滑膜囊疝等評價，具有不可替代的作用。

總之，CSP的病因已經(jīng)不再局限于椎間盤的病變，而是擴展到椎小關節(jié)的病變研究，作為醫(yī)生一定要提高對CSP的認識，合理地選擇和組合影像學檢查方法，不但可以提高椎小關節(jié)退變的早期檢出率，還可節(jié)約醫(yī)療資源和減輕患者經(jīng)濟負擔。該研究表明CT、MRI及STIR序列在CSP患者的椎小關節(jié)相應病變的診斷中均有很高應用價值。對于臨床高度懷疑CSP的年輕患者或病程時間較短的，建議首選常規(guī)MRI并加掃矢狀位STIR序列；對于中老年患者、病程持續(xù)時間長或需要手術的患者，建議首選MSCT平掃加多平面重建檢查。

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