劉波 ，閆昭威 ，王偉燦 ，郭寶帥 ，宋先東

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨外三科，黑龍江牡丹江 157011

目前骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是臨床上一個亟待解決的問題，如何能夠控制術(shù)后疼痛，解決因術(shù)后疼痛影響患者康復(fù)，使當(dāng)前研究的重點問題。有文獻(xiàn)[1]表明阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果仍為當(dāng)今最強的鎮(zhèn)痛藥。也有人[2]認(rèn)為氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果顯著，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低。下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后大多需要臥床制動，血液流速減慢，并且因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血小板活化，血液高凝，形成深靜脈血栓的風(fēng)險增加。氟比洛芬酯注射液作為一種臨床廣泛應(yīng)用的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其對血小板聚集是否有影響尚不明確。該研究選取2015年12月—2017年9月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨科收治的60例下肢骨折手術(shù)患者，隨機均分為兩組，術(shù)后分別應(yīng)用氟比洛芬酯、曲馬多鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛及抗凝效果，為臨床用藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨科收治的60例下肢骨折手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：對研究所用藥物成分無過敏史患者；無嚴(yán)重的肝、腎功能障礙患者；無消化道潰瘍病史患者，近兩周內(nèi)未應(yīng)用影響凝血系統(tǒng)藥物患者。將這些患者隨機均分為兩組，男女各均30例。氟比洛芬酯實驗組（FB組）：年齡39～73歲，男15例，女15例，病情分布：股骨骨折14例，脛腓骨骨折7例，踝關(guān)節(jié)骨折9例；曲馬多對照組（Q組）：年齡 45～86歲，男 15例，女 15例，病情分布：股骨骨折14例，脛腓骨骨折7例，踝關(guān)節(jié)骨折9例，患者基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。該研究課題經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意該研究。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)結(jié)束后1 h，F(xiàn)B組將氟比洛芬酯注射液 （國藥準(zhǔn)字H20041508）50 mg用生理鹽水稀釋成 10 mL后經(jīng)靜脈緩慢滴注,2次/d給藥；Q組將曲馬多注射液（國藥準(zhǔn)字H10960107）100mg用生理鹽水稀釋成10mL后經(jīng)靜脈緩慢滴注,2次/d給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后6、12、24、48 h 4個時段的靜息痛和運動痛（被動或主動活動下肢，起床下地活動）采用疼痛視覺模擬評分 (VAS)對兩種藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對比。VAS進(jìn)行疼痛評價，0分為無痛，1～3分為輕度痛，4～6分為中度痛，7～9分為重度痛，10為劇痛。

分別于術(shù)前2 h(T0)、手術(shù)結(jié)束24 h(T1)、手術(shù)結(jié)束后48 h(T2)3個時間點采集外周靜脈血4 mL，應(yīng)用ELISA雙抗體夾心法進(jìn)行測定，選取血液在室溫下自然凝固20 min左右，在轉(zhuǎn)速2000～3000 r/min離心20 min左右，取上清液測試各點TXB2、6-K-PGF1α的含量。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，研究數(shù)據(jù)為計量資料，VAS、TXB2、6-K-PGF1α 用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組不同時間差異比較采用重復(fù)測量的方差分析，有統(tǒng)計學(xué)意義時進(jìn)一步用LSD法做兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，靜息狀態(tài)下，F(xiàn)B組和Q組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （F=0.535，P=0.467）；運動狀態(tài)下，F(xiàn)B組和Q組VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=106.436，P＜0.001），各時間點 Q 組VAS評分均大于 FB 組（P＜0.05），見表 1。

表1 患者術(shù)后不同時間點VAS評分[（±s），分]

表1 患者術(shù)后不同時間點VAS評分[（±s），分]

注*:同一種狀態(tài)下與FB組比較P＜0.05。

組別6 h 12 h 24 h 48 h FB組靜息（n=30）運動（n=30）Q組靜息（n=30）運動（n=30）3.03±0.854.47±1.013.10±0.853.40±0.862.47±1.314.00±0.951.97±1.003.10±0.763.20±0.89（5.43±1.22）*3.00±1.08（5.07±1.17）*2.63±1.07（5.60±1.10）*2.17±0.79（4.47±1.01）*

FB與Q兩組相比較：T0時，兩組 TXB2、6-KPGF1a差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。 T1、T2時，Q 組TXB2明顯低于FB組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。 T1、T2時，Q 組 6-K-PGF1a明顯高于 FB 組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表2、表3。

表2 兩組不同時間6-K-PGF1a差異比較[(±s)，pg/mL]

表2 兩組不同時間6-K-PGF1a差異比較[(±s)，pg/mL]

注：與 T0時比較，aP<0.05；與 T1時比較，bP<0.05。

組別 T0 T1 T2 FB 組（n=30）Q 組（n=30）F值P值17.91±3.3718.41±2.16（22.31±3.82）a（24.97±4.75）a（23.52±3.59）a（30.10±5.31）ab 0.4820.4905.6820.02031.537<0.001

表3 兩組不同時間TXB2差異比較[(±s)，ng/L]

表3 兩組不同時間TXB2差異比較[(±s)，ng/L]

注：a與 T0時比較，P<0.05；與 T1時比較，bP<0.05。

組別 T0 T1 T2 FB 組（n=30）Q 組（n=30）F值P值291.07±56.06300.32±65.00302.3±60.11（271.5±42.82）a 299.76±50.70（248.68±61.15）ab 0.3480.5575.2260.02612.4020.001

3 討論

氟比洛芬酯注射液為非甾體抗炎藥中具有代表性的藥物，已用于多種科室手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，如：婦科手術(shù)、兒科手術(shù)、骨科手術(shù)，且效果良好，安全性高[2-4]。其作用機制是通過抑制環(huán)氧化酶(COX)，阻止花生四烯酸(AA)轉(zhuǎn)化為前列腺素(PGI2)和血栓素(TXA2)，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗風(fēng)濕的作用[5]。氟比洛芬酯注射液對術(shù)后患者中重度疼痛方面有較好的療效[6]。阿片類藥物在鎮(zhèn)痛方面一直在臨床上有較好的效果，曲馬多作為阿片類藥物目前已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期疼痛的治療[7]。

該研究結(jié)果表明，氟比洛芬脂注射液和曲馬多注射液給藥，觀察到患者手術(shù)后6、12、24、48 h 4個時段的靜息痛和運動痛VAS評分，在靜息狀態(tài)下兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （F=0.535，P=0.467），說明在靜息狀態(tài)下兩組藥物止痛效果沒有太大差異，均能滿足其鎮(zhèn)痛要求；關(guān)于運動痛VSA評分證明，實驗組和對照組VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=106.436，P＜0.001），各時間點Q組VAS評分均大于FB組（P＜0.05），也表明氟比洛芬酯注射液與曲馬多注射液相比，在運動狀態(tài)下，氟比洛芬酯注射液較曲馬多注射液在下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有更好的鎮(zhèn)痛效果，更有利于患者恢復(fù)。鄒良旺等[8]認(rèn)為氟比洛芬酯的惡心、嘔吐、頭暈等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率都明顯低于曲馬多這種非典型弱發(fā)片類藥物。

對于氟比洛芬酯是否會對凝血產(chǎn)生影響，馬達(dá)等[9]認(rèn)為氟比洛芬酯可能會對起到降低血栓的作用。氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛作用機制是通過抑制環(huán)氧化酶(COX)，阻止花生四烯酸(AA)轉(zhuǎn)化為前列腺素(PGI2)和血栓素(TXA2)，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗風(fēng)濕的作用[5]。血栓素A2主要是由血小板微粒體合成并釋放的一種生物活性物質(zhì)，能夠促進(jìn)血管收縮和血小板聚集；前列腺素的作用則為促進(jìn)血管舒張和抗血小板聚集。由于TXB2和6-酮-PGF1α分別為TXA2和PGI2兩種生物活性物質(zhì)的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物[10]。6-酮-PGF1α/TXB2比值可反映體內(nèi)前列環(huán)素I2-血栓素A2，PGI2-TXA2)是否平衡，而體內(nèi)PGI2-TXA2平衡對機體維持正常的抗血栓-促血栓平衡具有重大意義[11]。

該研究比較兩組的TXB2和6-酮-PGF1α，在T1、T2時刻，與Q組相比較，F(xiàn)B組的下肢骨折手術(shù)患者TXB2水平增高而 6-K-PGF1α水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明氟比洛芬酯有促進(jìn)血管擴張，抑制血小板活化的作用。張?zhí)N鑫等[12]表明血小板活化是血栓形成的主要危險因素之一。氟比洛芬酯對預(yù)防血栓形成也有一定作用。下肢骨折術(shù)后患者因圍術(shù)期的手術(shù)刺激會影響血小板聚集、血小板活化，并且術(shù)后下肢制動或活動功能受限需長時間臥床，也將會增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。徐志強等[13]研究表明下肢深靜脈血栓是下肢骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。所以，氟比洛芬酯在預(yù)防下肢靜脈血栓也有一定作用。

綜上所述，氟比洛芬酯作為比較特殊的一種非甾體抗炎藥，在有對下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有較好的效果，而且對下肢骨折患者因長期臥床所出現(xiàn)下肢靜脈血栓也有一定的預(yù)防作用。臨床醫(yī)師的用藥也可有較好的針對性，從而減輕患者痛苦，對患者預(yù)后具有積極的作用。

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