吳雪影，劉瑩，李向東，劉洋，楊莎，王穎

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，約占全部卒中的60%～80%[1]。為了挽救缺血半暗帶，靜脈溶栓治療是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的唯一可以減少AIS患者殘疾的治療方法并廣泛應(yīng)用于臨床[2]。目前公認(rèn)的溶栓時(shí)間窗是4.5 h或6 h[3]。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）規(guī)定患者入院至靜脈溶栓門(mén)-針時(shí)間（door to needle time，DNT）應(yīng)不超過(guò)1 h[4]，而我國(guó)DNT的達(dá)標(biāo)率僅為9%[5]，院內(nèi)救治的延遲是造成患者在“時(shí)間窗”內(nèi)得不到有效救治的主要原因。研究表明院內(nèi)救治延遲的影響因素包括救治流程不合理、綠色通道管理不佳、急救人員對(duì)卒中“時(shí)間窗”認(rèn)知不足等[6]。本研究以我院2017年成立國(guó)家高級(jí)卒中中心為契機(jī)，卒中團(tuán)隊(duì)進(jìn)行精準(zhǔn)化管理，制定由護(hù)士作為協(xié)調(diào)者，將神經(jīng)科、急診室、影像科、介入科、檢驗(yàn)科等科室合理整合的流程，設(shè)計(jì)優(yōu)化的、簡(jiǎn)潔的、有效的AIS患者急診溶栓臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP），確保溶栓綠色通道各環(huán)節(jié)準(zhǔn)確到位，觀察優(yōu)化急診溶栓CNP在AIS患者救治中的可行性及效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月-2017年7月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的AIS患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)病在4.5 h內(nèi)，接受阿替普酶靜脈溶栓；排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈溶栓后接受橋接治療。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)將2016年1-12月接受病房溶栓的103例患者作為對(duì)照組，將2017年1-7月接受急診溶栓CNP干預(yù)的80例患者作為試驗(yàn)組。

1.2 研究方法

1.2.1 AIS患者急診溶栓CNP的構(gòu)建 通過(guò)文獻(xiàn)回顧、病例回顧和質(zhì)性訪談等方法制定出以時(shí)間為橫軸、項(xiàng)目為縱軸的AIS患者急診溶栓CNP。

文獻(xiàn)回顧：依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床路徑管理原則（試行）》[7]、《急救護(hù)理學(xué)》[8]，查閱近10年內(nèi)的各類(lèi)CNP和AIS溶栓治療及護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，作為本研究的參考依據(jù)。

病例回顧：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)回顧2016年1月-2017年7月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受急診溶栓治療的患者183例，從中提取患者相關(guān)信息，總結(jié)其急診溶栓過(guò)程中的診療護(hù)理項(xiàng)目、就診各時(shí)間段所用時(shí)間等內(nèi)容，作為制定相關(guān)護(hù)理項(xiàng)目的依據(jù)。

質(zhì)性訪談：通過(guò)對(duì)急診科醫(yī)生護(hù)士及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的質(zhì)性訪談結(jié)果，了解其對(duì)急診溶栓過(guò)程的意見(jiàn)和建議。

1.2.2 AIS患者急診溶栓CNP的應(yīng)用 對(duì)照組：患者到急診室后進(jìn)行相關(guān)檢查結(jié)束后，辦理入院，將患者送至病房后再次評(píng)估并簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行溶栓用藥。試驗(yàn)組：優(yōu)化完善溶栓流程，形成標(biāo)準(zhǔn)化路徑管理，包括病情評(píng)估及分診，醫(yī)生、護(hù)士操作配合的流程，時(shí)間節(jié)點(diǎn)的安排，醫(yī)療護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、掛號(hào)等綠色通道等呈現(xiàn)并聯(lián)團(tuán)隊(duì)主動(dòng)服務(wù)模式。具體工作流程為：①預(yù)檢分診：高度疑似卒中患者，分診護(hù)士采用辛辛那提院前卒中量表或“Fast（Face，Arm，Speech，Time）”口訣快速評(píng)估，預(yù)檢分診后由急診神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)估后直接進(jìn)入急診綠色溶栓通道。②醫(yī)護(hù)接診：由醫(yī)生及3名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行配合，醫(yī)生進(jìn)行快速了解病情、查體、下達(dá)醫(yī)囑，同時(shí)1名護(hù)士進(jìn)行吸氧和心電、血壓監(jiān)測(cè)。第2名護(hù)士進(jìn)行心電圖及末梢血糖的檢查。第3名護(hù)士進(jìn)行采血，建立雙靜脈通路。同時(shí)考慮搶救人員較多，為使搶救有條不紊，本研究將1名醫(yī)生與3名護(hù)士站位進(jìn)行規(guī)范，醫(yī)生站于患者右側(cè)，護(hù)士1站于患者頭側(cè)，護(hù)士2站于患者左肩側(cè)，護(hù)士3根據(jù)患者病情選擇未癱瘓肢體的腹側(cè)站立。③檢驗(yàn)：由專(zhuān)人引導(dǎo)患者家屬在綠色通道專(zhuān)用窗口掛號(hào)、繳費(fèi)、檢查，大大縮短排隊(duì)等候時(shí)間。血標(biāo)本貼有“溶栓”字樣標(biāo)識(shí)，檢驗(yàn)科人員收到帶有“溶栓”字樣的標(biāo)本馬上進(jìn)行檢驗(yàn)，避免延誤時(shí)間。④計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查：由專(zhuān)人護(hù)送CT室優(yōu)先檢查，CT結(jié)果即刻上傳電腦。⑤用藥：患者家屬簽署知情同意書(shū)后，遵循先用藥后補(bǔ)費(fèi)原則，護(hù)士持溶栓綠色通道取藥單（圖1）直接到急診藥局取藥，最長(zhǎng)耗時(shí)1 min，不用患者進(jìn)行繳費(fèi)再取藥，待患者入院后，病房醫(yī)生再補(bǔ)錄費(fèi)用（表1）。

1.2.3 質(zhì)量控制 ①建立急診溶栓路徑區(qū)域協(xié)同監(jiān)控管理系統(tǒng)：基于溶栓救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制的重要性，實(shí)行以我院為中心的His、Pat系統(tǒng)時(shí)鐘統(tǒng)一方案，實(shí)現(xiàn)急診溶栓路徑信息化，以控制路徑各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)（患者掛號(hào)、接診、醫(yī)囑、CT、血常規(guī)回報(bào)及DNT）為線(xiàn)索，每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)系統(tǒng)記錄貫穿溶栓的全過(guò)程，建立數(shù)據(jù)分析庫(kù)，每個(gè)月定期匯總，將溶栓路徑時(shí)間節(jié)點(diǎn)作為影響救治成效的重要因素。②持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：定期對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的講解及回顧，使其對(duì)分診及護(hù)理更熟練。同時(shí)溶栓團(tuán)隊(duì)每月召開(kāi)一次聯(lián)合例會(huì)，進(jìn)行溶栓質(zhì)量分析，及時(shí)對(duì)路徑過(guò)程中存在的問(wèn)題及困難進(jìn)行反饋，提出解決方案，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析與改進(jìn)，通過(guò)對(duì)各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的控制，縮短DNT的總時(shí)長(zhǎng)。③物資設(shè)備保障：急診搶救區(qū)設(shè)有地秤、專(zhuān)用心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、溶栓專(zhuān)用治療車(chē)，溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱等，以便進(jìn)行緊急搶救。

圖1 溶栓綠色通道取藥單

1.3 效果評(píng)價(jià) ①急診溶栓路徑實(shí)施前后，各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)花費(fèi)的時(shí)間：掛號(hào)時(shí)間、就診時(shí)間、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、CT登記時(shí)間、CT檢查時(shí)間、檢驗(yàn)科接到血樣時(shí)間、血常規(guī)回報(bào)時(shí)間、溶栓用藥開(kāi)始時(shí)間由信息中心直接提取，本研究主要觀察指標(biāo)為入院-醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)-CT登記時(shí)間、CT登記-CT檢查時(shí)間、CT檢查-給藥時(shí)間及DNT。②患者溶栓后轉(zhuǎn)歸情況：通過(guò)改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)估患者發(fā)病90 d后的生活能力，90 d時(shí)mRS評(píng)分為0～2分即預(yù)后良好，3～6分（包括死亡者）即預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 急性缺血性卒中患者急診溶栓CNP

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、入院血糖、入院NIHSS評(píng)分及發(fā)病-就診時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2 兩組患者護(hù)理時(shí)效指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者醫(yī)囑下達(dá)-CT登記、CT檢查-給藥、DNT這3個(gè)時(shí)效指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組入院-醫(yī)囑下達(dá)、CT登記-CT檢查時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表2 兩組患者一般資料比較

3 討論

3.1 急診溶栓CNP能夠縮短患者救治時(shí)間，改善患者預(yù)后 AIS具有高發(fā)病率、死亡率及致殘率等特點(diǎn)[9]，而AIS發(fā)病的超早期接受重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是其最有效方法，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。研究證明，急性腦梗死患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)盡快給予靜脈rt-PA溶栓治療[10]，Gregg C.Fonarow等[11]認(rèn)為發(fā)病3 h內(nèi)急診溶栓的患者每延遲給藥10 min，就意味著增加1%的殘疾可能性，可見(jiàn)溶栓治療時(shí)效性的重要性，因此對(duì)于在時(shí)間窗內(nèi)的患者應(yīng)盡可能節(jié)約時(shí)間，爭(zhēng)分奪秒盡早溶栓。本研究結(jié)果顯示，接受急診溶栓CNP救治的試驗(yàn)組患者在護(hù)理時(shí)效指標(biāo)方面優(yōu)于對(duì)照組。本研究將AIS患者溶栓治療的過(guò)程分成了6個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別是入院-醫(yī)囑下達(dá)、醫(yī)囑下達(dá)-CT登記、CT登記-CT檢查、CT檢查-給藥、入院-血常規(guī)結(jié)果回報(bào)及DNT。其中兩組患者醫(yī)囑下達(dá)-CT登記、CT檢查-給藥及DNT這3個(gè)時(shí)間段差異明顯，試驗(yàn)組患者所用時(shí)間均低于對(duì)照組。Yilong Wang等[12]研究顯示由于無(wú)專(zhuān)用綠色通道，導(dǎo)致患者花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間在醫(yī)院各個(gè)部門(mén)來(lái)回折返是院內(nèi)延誤的一個(gè)重要原因。在本研究中在醫(yī)囑下達(dá)-CT檢查過(guò)程中，對(duì)于疑似AIS的患者立刻啟動(dòng)醫(yī)護(hù)協(xié)作應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)護(hù)分工合作進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療護(hù)理操作，溶栓護(hù)士全程陪同，縮短CT登記時(shí)間，避免因排隊(duì)等候檢查造成的時(shí)間延誤。同時(shí)在前往CT室的途中溶栓護(hù)士將血樣送達(dá)急診檢驗(yàn)科進(jìn)行優(yōu)先化驗(yàn)，達(dá)到CT掃描及血樣檢驗(yàn)并聯(lián)完成，也大大地節(jié)省了時(shí)間。在CT檢查-給藥過(guò)程中，不同于以往將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)科病房進(jìn)行給藥，本研究選擇確診后立即在急診搶救室接受溶栓治療，去除了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、科室交接及病房醫(yī)生再次詢(xún)問(wèn)患者病史、查體所需時(shí)間。同時(shí)本研究實(shí)行先給藥后繳費(fèi)，由溶栓護(hù)士憑溶栓綠色通道取藥單取藥，減少了因繳費(fèi)造成的時(shí)間延誤，保證家屬簽署知情同意書(shū)后最快用藥。潘曙明和劉佳福[13]對(duì)145例適合溶栓的AIS患者在急診搶救室內(nèi)心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療，有效降低卒中患者的致殘率和病死率，改善了患者的生活質(zhì)量，減少了患者的住院時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。在DNT方面，目前指南規(guī)定DNT應(yīng)控制在60 min之內(nèi)，我院打破原分科治療的模式，整合神經(jīng)科、急診室、影像科、檢驗(yàn)科、收款處等科室，由護(hù)士作為協(xié)調(diào)者將各個(gè)科室各個(gè)步驟統(tǒng)一為最省時(shí)的流程，設(shè)計(jì)優(yōu)化的急性腦梗死患者急診溶栓CNP，縮短了救治時(shí)間，目前我院DNT平均時(shí)間僅為43.58 min，較優(yōu)化流程前平均節(jié)省了36 min。同時(shí)試驗(yàn)組發(fā)病90 d mRS評(píng)分低于對(duì)照組，提示經(jīng)急診溶栓CNP救治的患者預(yù)后較好，提高了患者的生活質(zhì)量。

表3 兩組患者護(hù)理時(shí)效指標(biāo)的比較

3.2 基于信息化管理的急診溶栓CNP有利于綠色通道的質(zhì)控及持續(xù)改進(jìn) 國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)：通過(guò)對(duì)現(xiàn)有的卒中急救流程優(yōu)化改造，能夠有效地節(jié)約AIS患者的溶栓急救時(shí)間[14-15]。Sander M Van Schaik等[16]研究也證實(shí)通過(guò)定時(shí)召開(kāi)回顧性總結(jié)會(huì)議，基于反饋結(jié)果而進(jìn)行全面的、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)有助于流程的優(yōu)化。我院計(jì)算機(jī)中心后臺(tái)抓取溶栓過(guò)程中各個(gè)重要步驟的時(shí)間，包括就診時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、CT登記時(shí)間、CT檢查時(shí)間、血常規(guī)回報(bào)時(shí)間、溶栓用藥時(shí)間、DNT、備注（時(shí)間延誤原因）、入院科室、入院時(shí)間、送介入時(shí)間，利于分析每一個(gè)患者每步所需時(shí)間、時(shí)間延誤的原因，通過(guò)定期的質(zhì)控會(huì)討論改進(jìn)方案，以達(dá)到急診溶栓綠色通道的持續(xù)改進(jìn)，最大限度地減少院內(nèi)延誤，使患者最大程度獲益。

3.3 以護(hù)士為主導(dǎo)的急診溶栓CNP最大限度地縮短DNT時(shí)間 從患者入院到溶栓后送入病房，護(hù)理工作貫穿始終，是連接急診預(yù)檢臺(tái)、急診搶救室、急診神經(jīng)內(nèi)科、急診神經(jīng)外科、影像科、檢驗(yàn)科、藥劑科、收費(fèi)處等多學(xué)科、多部門(mén)的橋梁和紐帶，本研究制訂了卒中護(hù)理團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，明確卒中護(hù)理團(tuán)隊(duì)在標(biāo)準(zhǔn)化流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的職責(zé)、分工及具體操作時(shí)的站位，規(guī)范了卒中護(hù)理團(tuán)隊(duì)的干預(yù)措施，盡可能減少時(shí)間延誤，大大地縮短了DNT時(shí)間，改善患者預(yù)后。

通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)本院在患者入院到醫(yī)囑時(shí)間及CT登記至CT檢查時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在今后的工作中，可以借助區(qū)域網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)縮短入院到醫(yī)囑下達(dá)的時(shí)間，進(jìn)一步縮短DNT時(shí)間。本次調(diào)研樣本有限，在未來(lái)的工作中需增加樣本量，監(jiān)測(cè)溶栓患者的預(yù)后。

實(shí)施急性腦梗死患者急診溶栓CNP可有效減少患者搶救時(shí)間，為患者的超早期溶栓提供有利條件，同時(shí)改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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