吳國柱 丁曉滄 莊曉偉 陳玉明 劉寒 史曜維

關(guān)鍵詞：老年失智；社區(qū)干預(yù)模式；社會(huì)醫(yī)學(xué)；政府購買服務(wù)

中圖分類號(hào)：R749.1+6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18641

文章編號(hào)：1004-9231（2018）04-0268-04

老年癡呆（dementia）又稱“老年失智”，指一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病，該病起病緩慢，病情不可逆轉(zhuǎn)，主要影響老年人的認(rèn)知功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)近期記憶障礙，嚴(yán)重影響認(rèn)知及情緒[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出“老年失智已經(jīng)成為突出的公共衛(wèi)生問題”[2]。2016年，中共中央，國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“推動(dòng)開展老年心理健康與關(guān)懷服務(wù)，加強(qiáng)老年癡呆癥等的有效干預(yù)。” 2013年以來，上海市靜安區(qū)探索開展老年失智的社區(qū)干預(yù)，初步形成了政府領(lǐng)導(dǎo)，多部門合作，社會(huì)組織具體承辦的老年失智非藥物干預(yù)工作模式。

老年失智是老年患病率最高的慢性病之一，目前尚無有效的治療方法，中晚期患者對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照料壓力。 隨著社會(huì)老齡化的加重，老年失智的患病率不斷上升，且隨著年齡的增長而顯著提高[3]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年失智已成為繼癌癥、心臟病、腦血管病之后引起老年人死亡的第四大病因，是老年人群主要致殘因素之一。研究證實(shí)，認(rèn)知功能具有可塑性，通過認(rèn)知訓(xùn)練和有氧鍛煉可以改善老年人的認(rèn)知功能，預(yù)防和延緩老年失智的發(fā)生和發(fā)展[4-5]。

上海市靜安區(qū)老年人口比例高，居民期望壽命已達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平。該區(qū)的社區(qū)老年人群認(rèn)知功能現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示，輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）患病率為21.7%，老年失智問題不可忽視[6]。靜安區(qū)高度關(guān)注和積極參與老年健康服務(wù)和老年友好建設(shè)，參加了世界衛(wèi)生組織（WHO）“老年友好指標(biāo)指南”的試點(diǎn)研究，將老年友好理念融入健康城市建設(shè)，為開展老年失智社區(qū)干預(yù)工作奠定了良好的工作基礎(chǔ)?！袄夏晔е巧鐓^(qū)干預(yù)”項(xiàng)目針對(duì)老年失智高危人群、早期和中期失智社區(qū)老年人采取不同的干預(yù)措施和認(rèn)知訓(xùn)練方法，不僅有利于維持和改善社區(qū)老年人的認(rèn)知功能，延緩老年失智的發(fā)生發(fā)展，而且有利于滿足社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求，維持和提升老年人的生活質(zhì)量。本項(xiàng)目初步探索老年失智的社區(qū)干預(yù)模式，現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下。

1 技術(shù)路線

利用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估（MoCA）、8條目癡呆篩查問卷（AD8）等開展社區(qū)老年人認(rèn)知狀況調(diào)查，掌握社區(qū)老年人的認(rèn)知功能狀況，建立記憶檔案；組織MCI社區(qū)老年人參加“老年失智社區(qū)預(yù)防”項(xiàng)目，進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練；按照自愿報(bào)名，全面評(píng)估，科學(xué)干預(yù)的原則，招募社區(qū)輕、中度失智老人參加“老年失智社區(qū)干預(yù)”項(xiàng)目，進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練、有氧鍛煉、生活技能培訓(xùn)等綜合性的認(rèn)知功能訓(xùn)練。技術(shù)路線見圖1。

2 工作內(nèi)容

2.1 管理架構(gòu)

“老年失智社區(qū)干預(yù)”項(xiàng)目由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門牽頭并負(fù)責(zé)日常管理，由區(qū)殘聯(lián)、區(qū)民政、江寧街道等部門參與（區(qū)民政局提供助老生活設(shè)施及用品，區(qū)殘聯(lián)搭建康復(fù)人才培養(yǎng)平臺(tái)，江寧街道提供服務(wù)場所及配餐服務(wù)），市、區(qū)精神衛(wèi)生中心、江寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成技術(shù)團(tuán)隊(duì)，區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)具體提供項(xiàng)目服務(wù)。

項(xiàng)目設(shè)立管理小組和工作小組。管理小組由相關(guān)部門分管領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理中心、區(qū)精神衛(wèi)生中心、江寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人組成，定期召開工作例會(huì)，修訂和不斷完善工作制度。工作小組負(fù)責(zé)根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃安排，具體落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)和要求，推進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)展，組織開展體驗(yàn)日、招募日、敬老節(jié)、民俗節(jié)日慰問等主題活動(dòng)，策劃開展學(xué)員手工制品義賣等。

2.2 干預(yù)措施

根據(jù)社區(qū)老年人的認(rèn)知功能水平實(shí)施“老年失智社區(qū)預(yù)防”和“老年失智社區(qū)干預(yù)”訓(xùn)練?！袄夏晔е巧鐓^(qū)預(yù)防”以預(yù)防或推遲老年失智的發(fā)生為目標(biāo)，在江寧街道健康驛站開展定點(diǎn)服務(wù)，為社區(qū)60歲以上的失智高危人群提供認(rèn)知訓(xùn)練、有氧鍛煉和情緒管理等三種非藥物干預(yù)服務(wù)[7]。“老年失智社區(qū)干預(yù)”主要針對(duì)早期與中期的失智老年，以延緩記憶力衰退，改善認(rèn)知能力，維系和提高老年人生活技能和社交功能為主要目標(biāo)，在社區(qū)愛老家園開展認(rèn)知功能訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、健康管理等綜合性非藥物干預(yù)服務(wù)，參與人員為60歲以上、MoCA評(píng)分為22分以下、經(jīng)精神科醫(yī)生診斷為輕、中度記憶障礙，并有功能康復(fù)需求的社區(qū)老年人[8]。

2.2.1 訓(xùn)練課程 認(rèn)知訓(xùn)練課程依據(jù)上海市精神衛(wèi)生中心團(tuán)隊(duì)編制的教程并結(jié)合實(shí)際情況拓展。有氧訓(xùn)練以太極拳、慢走、有氧健身操等為主。情緒管理利用團(tuán)體生物反饋儀開展情緒放松訓(xùn)練。日常生活及作業(yè)治療包括各類編織、折紙、書畫、園藝、電腦、點(diǎn)心制作、往事緬懷、讀書等，提高干預(yù)對(duì)象參與興趣，同時(shí)強(qiáng)化動(dòng)手動(dòng)腦的能力。針對(duì)老年人常見慢性病患病率高的特點(diǎn)，定期舉辦健康知識(shí)講座，組織老年人開展健康自我管理。

2.2.2 干預(yù)場所 愛老家園的干預(yù)場所，其設(shè)計(jì)緊緊圍繞WHO老年友好理念，以喚起社會(huì)對(duì)老年失智的關(guān)注。包括室內(nèi)色彩、飲水機(jī)高度、餐桌造型、沙發(fā)舒適性、儲(chǔ)物下拉柜等均充分考慮老年人的實(shí)際情況。廁所、臺(tái)階等無障礙輔助設(shè)施一應(yīng)俱全。杯子等個(gè)人用品以辨識(shí)度高的水果圖案為標(biāo)識(shí)，便于學(xué)員辨識(shí)和記憶。養(yǎng)生茶水溫適中，點(diǎn)心制作嚴(yán)格遵守衛(wèi)生流程。提供午休用毛毯，讓學(xué)員享受到家庭式照顧。

2.3 技術(shù)支持

上海市精神衛(wèi)生中心、靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心、江寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等專業(yè)機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員組成項(xiàng)目技術(shù)團(tuán)隊(duì)，形成了三級(jí)、二級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合醫(yī)療服務(wù)與管理模式，專業(yè)技術(shù)人員包括老年精神?？漆t(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、全科醫(yī)師、社會(huì)工作者等。

2.4 管理制度

項(xiàng)目實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，現(xiàn)已建立老年失智社區(qū)干預(yù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，形成了統(tǒng)一、規(guī)范的運(yùn)行模式，完善組織管理架構(gòu)、健全管理制度、理順工作流程、改進(jìn)課程體系，做到了組織管理規(guī)范有序、安全管理細(xì)致周全、志愿者團(tuán)隊(duì)日益壯大、教學(xué)方式靈活多變、學(xué)員互動(dòng)性主動(dòng)性增強(qiáng)等，提高了項(xiàng)目的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

3 工作成效

通過開展社區(qū)老年人認(rèn)知功能調(diào)查，分析認(rèn)知功能的影響因素，為開展老年人認(rèn)知功能干預(yù)提供了依據(jù)，調(diào)查結(jié)果顯示，利用MoCA、AD8等評(píng)估量表可以篩選出認(rèn)知功能障礙的社區(qū)老年人，針對(duì)不同的認(rèn)知功能障礙社區(qū)老年人采取相應(yīng)的非藥物干預(yù)措施[9]。截至2017年底，靜安老年失智社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目累計(jì)開展各類認(rèn)知功能訓(xùn)練課程2000余次，累計(jì)2.75萬余人次參加訓(xùn)練。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行第三方評(píng)估，結(jié)果顯示老年人對(duì)項(xiàng)目的總體滿意度達(dá)到100%；85%以上老年人認(rèn)為參與項(xiàng)目后認(rèn)知功能得到改善；干預(yù)前后認(rèn)知功能指標(biāo)比較，干預(yù)組顯著改善，而對(duì)照組部分指標(biāo)有所減退。對(duì)參與綜合性非藥物干預(yù)項(xiàng)目的社區(qū)老年人（年齡≥60歲）進(jìn)行的前瞻性研究，結(jié)果表明綜合性非藥物干預(yù)訓(xùn)練可以部分改善或維持老年人認(rèn)知功能，能夠延緩老年失智的發(fā)生、發(fā)展[8]。靜安區(qū)社會(huì)建設(shè)辦公室對(duì)該政府購買服務(wù)項(xiàng)目績效評(píng)估的結(jié)果均達(dá)到優(yōu)良。項(xiàng)目入選“上海市推進(jìn)公民科學(xué)素質(zhì)示范項(xiàng)目”，是“上海市標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)專項(xiàng)資金項(xiàng)目”資助實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)工作，并獲得2017年度上海市標(biāo)準(zhǔn)化示范優(yōu)秀項(xiàng)目獎(jiǎng)。全球著名互聯(lián)網(wǎng)綜合新聞《郝芬頓郵報(bào)》日文版刊登《中國上海老齡化對(duì)策——老年友好靜安 健康幸福家園》[10]，專門介紹靜安區(qū)老年失智社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目，通過國內(nèi)外媒體宣傳及社區(qū)口口相傳，進(jìn)一步喚起社會(huì)對(duì)老年失智的認(rèn)識(shí)和關(guān)注，提升早期發(fā)現(xiàn)和早期預(yù)防的意識(shí)。

靜安老年失智社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施五年來，結(jié)合實(shí)際積極倡導(dǎo)WHO“老年友好”理念——尊重、包容、獨(dú)立、參與。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)和運(yùn)行過程中，保證參與認(rèn)知訓(xùn)練的老年人日常生活、學(xué)習(xí)環(huán)境的舒適、安全，組織多個(gè)年齡層次的志愿者參與為老服務(wù)等，引導(dǎo)老年人參與社會(huì)活動(dòng)和自理生活，并通過參與認(rèn)知功能訓(xùn)練，延緩認(rèn)知水平的減退。同時(shí)，根據(jù)家屬及照料者的需求，提供家庭護(hù)理和康復(fù)相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)、心理疏導(dǎo)服務(wù)等，引導(dǎo)人們積極面對(duì)老年和老齡化，共同努力提高失智老人的生活質(zhì)量。并運(yùn)用定性和定量評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)項(xiàng)目效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。靜安區(qū)“政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門合作、社會(huì)團(tuán)體承辦、市民參與”的老年失智社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)已初步形成，豐富了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，向市民提供了家門口的服務(wù)；醫(yī)防結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為老年失智提供專業(yè)指導(dǎo)，支持了居家養(yǎng)老。愛老家園等服務(wù)場所開設(shè)在社區(qū)，不僅為老年人提供了在家門口的專業(yè)、科學(xué)、系統(tǒng)的服務(wù)，還為市民搭建了一個(gè)社區(qū)交流的溫馨平臺(tái)，成為家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的有力專業(yè)支撐，在失智社區(qū)防治領(lǐng)域發(fā)揮了示范作用。

《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》提出“到2030年，上海要成為全球健康城市典范”，為居民提供全方位、全生命周期的健康保障。當(dāng)前，老年失智社區(qū)的服務(wù)理念和方式在國內(nèi)外鮮有先例。老年失智防治尚未納入國家和本市精神衛(wèi)生防治體系和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)預(yù)防工作尚沒有系統(tǒng)開展，尚未形成社區(qū)干預(yù)的技術(shù)方案和規(guī)范，老年失智社區(qū)干預(yù)專業(yè)人員數(shù)量少、能力有待提升，干預(yù)課程和干預(yù)模式有待深化和拓展。為了推進(jìn)落實(shí)健康老齡化目標(biāo)，有必要進(jìn)一步深化和不斷規(guī)范失智老人社區(qū)干預(yù)，鞏固完善老年失智社區(qū)干預(yù)和服務(wù)水平的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，形成可復(fù)制推廣的老年失智非藥物干預(yù)模式；積極探索將老年失智干預(yù)與老年健康管理和失能康復(fù)結(jié)合，引導(dǎo)老年人踐行健康的行為生活方式、保持自主生活能力，盡可能地維持良好的自理能力和生活質(zhì)量，為社區(qū)老年人提供更加優(yōu)質(zhì)、適宜的健康服務(wù)。

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