韋江啟

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心胸外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax，SP)為胸外科常見(jiàn)急癥之一，指無(wú)外傷或人為因素情況下，由自身因素導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)而引發(fā)胸腔積氣。臨床常表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽等，癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫紺、休克，威脅患者生命。目前，外科手術(shù)為SP主要治療手段，其中胸腔閉式引流術(shù)為首次發(fā)作的SP首選治療方法。既往胸腔閉式引流術(shù)多應(yīng)用硅膠管，雖引流效率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者疼痛感強(qiáng)烈，咳嗽、呼吸及日?；顒?dòng)受限，不利于肺復(fù)張。加之危重癥患者無(wú)法在X線(xiàn)下定位，只能依賴(lài)施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)操作，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。隨著外科手術(shù)逐漸微創(chuàng)化，雙腔氣囊尿管在胸腔閉式引流術(shù)中應(yīng)用受到廣泛關(guān)注。本研究旨在探討雙腔氣囊尿管胸腔閉式引流術(shù)對(duì)SP患者治療的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月至2017年2月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的78例SP患者，均經(jīng)X線(xiàn)胸部檢查確診，肺壓縮>20%，無(wú)或有少量胸腔積液。根據(jù)術(shù)中使用引流管不同分為2組：觀(guān)察組39例，男31例、女8例，年齡22～62歲、平均(42.27±8.32)歲，氣胸部位：雙側(cè)6例、右側(cè)16例、左側(cè)17例，原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?4例、肺結(jié)核13例、支氣管哮喘7例、間質(zhì)性肺纖維化5例；對(duì)照組39例，男30例、女9例，年齡21～63歲、平均(43.52±9.41)歲，氣胸部位：雙側(cè)5例、右側(cè)18例、左側(cè)16例，原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?5例、肺結(jié)核12例、支氣管哮喘6例、間質(zhì)性肺纖維化6例。2組的年齡、性別、氣胸部位及原發(fā)疾病等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

2組患者均采取臥床休息、氧療、解痙平喘、化痰止咳、抗感染等常規(guī)治療；根據(jù)胸片、CT影像資料確定引流部位。均取患側(cè)第2肋間鎖骨中線(xiàn)外0.5～1 cm處作為穿刺點(diǎn)；嚴(yán)格消毒、鋪孔巾；2%利多卡因5 mL局部浸潤(rùn)麻醉，待抽到氣體時(shí)，退出麻醉針。

對(duì)照組采用粗硅膠管胸腔閉式引流術(shù)。于引流部位平行肋骨行2～2.5 cm切口，沿肋骨上緣伸入血管鉗，鈍性分開(kāi)肋間肌肉，直至胸腔；置入22—24號(hào)硅膠管，伸入胸腔4～5 cm；縫合胸壁皮膚切口2～3針；鋪無(wú)菌紗布，醫(yī)用膠布環(huán)繞引流管后固定于胸壁；硅膠管遠(yuǎn)端接閉式引流水封瓶。

觀(guān)察組采用雙腔氣囊尿管胸腔閉式引流術(shù)。于引流部位平行肋骨行長(zhǎng)約1.0～1.5 cm切口，大彎鉗鈍性分開(kāi)肋間肌肉各層至胸腔；置入一次性16—18號(hào)無(wú)菌雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管，氣囊管內(nèi)注入5～10 mL氣體，導(dǎo)尿管深入胸腔4～5 cm，使氣囊貼于壁層胸膜；確認(rèn)固定良好，縫合胸壁切口，其中1針固定導(dǎo)尿管。尿管遠(yuǎn)端接閉式引流水封瓶。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

比較2組的臨床療效及手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、引流氣體時(shí)間、復(fù)張拔管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量)，觀(guān)察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：X線(xiàn)片顯示氣胸消失、肺完全復(fù)張為治愈；胸痛、胸悶癥狀明顯減輕，X線(xiàn)片顯示氣胸減少，肺壓縮≤10%為好轉(zhuǎn)；胸痛、胸悶癥狀無(wú)改善或加重，X線(xiàn)片顯示氣胸?zé)o變化，水封瓶有氣泡溢出為無(wú)效?？傆行?(好轉(zhuǎn)+治愈)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀(guān)察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 手術(shù)情況

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、復(fù)張拔管時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均較對(duì)照組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組引流氣體時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀(guān)察組術(shù)后切口感染、胸腔積液、皮下氣腫、明顯瘢痕、明顯疼痛發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

SP病因尚未明確，影像學(xué)掃描或剖胸術(shù)中可見(jiàn)肺大皰廣泛分布，其破裂可導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸膜腔。正常情況下胸膜腔呈負(fù)壓狀態(tài)以促進(jìn)肺組織吸氣擴(kuò)張，增加靜脈回心血量，而氣胸患者胸膜腔負(fù)壓消失或減弱，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織受壓，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，患者表現(xiàn)出呼吸困難、胸悶甚至休克等[3-4]。因此，安全、有效排出胸膜腔內(nèi)積氣，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓為SP治療主要目的。

胸腔閉式引流術(shù)為臨床治療大量胸腔積液、積氣基本方法之一，其能連續(xù)排氣，快速恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺張開(kāi)[5]。傳統(tǒng)引流術(shù)多應(yīng)用粗硅膠管，具有管徑大、排氣速度快、堵管發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。但由于患者胸壁厚度不同，置管深度不易控制，常需反復(fù)調(diào)整胸管位置，加之粗硅膠管管徑較粗，質(zhì)地較硬，局部創(chuàng)傷較大，患者常因疼痛而不敢咳嗽，肺部活動(dòng)受限，不利于肺復(fù)張，同時(shí)傳統(tǒng)引流術(shù)還具有皮下氣腫、引流管脫出等發(fā)生率高、拔管后傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)、遺留瘢痕大等缺點(diǎn)[6]。

近年來(lái)隨著外科微創(chuàng)化趨勢(shì)，應(yīng)用小管徑閉式引流報(bào)道逐漸增多。但過(guò)細(xì)或過(guò)軟引流管無(wú)法充分引流，不宜用于胸膜裂口較大者以及危重患者[7]。小管徑閉式引流胸膜腔內(nèi)氣體易沿細(xì)管進(jìn)入皮下形成皮下氣腫，且堵管發(fā)生率較高，患者住院時(shí)間長(zhǎng)[8]。而應(yīng)用帶囊導(dǎo)管能彌補(bǔ)上述缺點(diǎn)。雙腔氣囊導(dǎo)尿管柔韌性好，頂端圓鈍光滑，對(duì)組織刺激性小，且管徑與硬度適中，組織相容性好。與傳統(tǒng)硅膠管相比，雙腔氣囊導(dǎo)尿管具有以下優(yōu)點(diǎn)：1)對(duì)周?chē)M織創(chuàng)傷小，患者疼痛感較輕，活動(dòng)方便，利于術(shù)后恢復(fù)；2)雙腔氣囊導(dǎo)尿管置入后前端水囊充盈可產(chǎn)生內(nèi)固定作用，能避免引流管滑脫，且能密封壁層胸膜破口，避免損傷性血胸及皮下氣腫，利于引流持續(xù)穩(wěn)定進(jìn)行；導(dǎo)尿管具有彈性，不刺激受損組織與胸腔，不易引起復(fù)張性肺水腫及胸腔積液；3)組織相容性好，無(wú)明顯不適感，患者呼吸、咳嗽、日?；顒?dòng)等不會(huì)因疼痛難忍受到限制；4)器械材料來(lái)源廣泛，成本低廉，減輕患者治療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)雙腔氣囊導(dǎo)尿管胸腔閉式引流術(shù)治療SP效果顯著；且觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、復(fù)張拔管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口感染、胸腔積液、皮下氣腫、明顯瘢痕、明顯疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)經(jīng)雙腔氣囊導(dǎo)尿管胸腔閉式引流術(shù)治療，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性高。

綜上所述，雙腔氣囊導(dǎo)尿管胸腔閉式引流術(shù)治療SP效果顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] 邸永輝,檀振波.兩種胸腔閉式引流方式治療自發(fā)性氣胸的比較[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(11):1810-1812.

[2] 王吉文,丘宇茹.急診常用的四種胸腔閉式引流術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效觀(guān)察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(24):4075-4077.

[3] Chen W,Lin Y,Yu Y,et al.Recurrent bilateral spontaneous pneumothorax secondary to lung adenocarcinoma with epidermal growth factor receptor mutation[J].Thoracic Cancer,2016, 7(2):257.

[4] 王朝,鄒衛(wèi).原發(fā)性自發(fā)性氣胸病因研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2015,20(6):1120-1122.

[5] 宋國(guó)強(qiáng),林彬,盧火佺,等.胸腔閉式引流在自發(fā)性氣胸治療中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(6):164-168.

[6] 饒海英,趙佳麗,鄭彬彬,等.氣胸閉式引流術(shù)患者胸腔感染危險(xiǎn)因素與對(duì)策分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(13):3020-3022.

[7] 郭衛(wèi)東.負(fù)壓胸腔引流與胸腔閉式引流治療胸部外傷患者血?dú)庑氐男Ч容^[J].山東醫(yī)藥,2016,56(37):82-84.

[8] Tang H,Pan T,Qin X,et al.A portable thoracic closed drainage instrument for hemopneumothorax[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,72(3):671-675.