孫龍華，黃 輝，曹東華，孫澤民，王 霖，危 思，陳建建

(南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是危害人類健康的常見病、多發(fā)病。至2020年COPD將成為世界疾病負(fù)擔(dān)的第5位，并位居全球死亡原因的第三位。最新統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，我國COPD患病率高達(dá)13.7%，COPD患者每年發(fā)生約0.5～3.5次的急性加重，COPD急性加重患者每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11 598元人民幣。尤其是因COPD急性加重死亡的末次住院費(fèi)用更是顯著增加，這與生命支持等治療措施的費(fèi)用居高不下密切相關(guān)。

心力衰竭(heart failure,HF)是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，是全球慢性心血管疾病防治的重要內(nèi)容。美國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示成人心衰患病率為1%～2%,并隨著年齡增加而增長，70歲以上的老年人甚至超過了10%[1]。我國2003年流行病學(xué)調(diào)查資料顯示中國成年人HF患病率為0.9%，并且我國心血管患病率處于持續(xù)上升階段。COPD患者可顯著增加HF危險(xiǎn)性以及惡化其預(yù)后，是心血管疾病發(fā)生和死亡的一個(gè)獨(dú)立高危因素。老年HF患者中約1/3合并COPD。而COPD患者約1/5合并HF[2]。

盡管使用指南推薦的一線治療吸入型糖皮質(zhì)激素、長效β2受體激動劑和長效M膽堿受體拮抗劑可降低COPD急性加重的頻率，但即使很多患者使用這三種藥物，每年可能會出現(xiàn)平均高達(dá)1.4次急性加重[3]，COPD合并HF每年復(fù)發(fā)次數(shù)更多，治療更復(fù)雜，而且全世界范圍研究COPD合并HF并不多，因此，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，開展通過癥狀評分的方式研究三小湯治療COPD合并HF臨床觀察，為探索中西醫(yī)結(jié)合治療方式治療COPD合并HF提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年9月至2016年1月在南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的COPD合并HF患者120例。將入組者按不同的治療方法分為三小湯治療組和對照組，各60例，2組年齡、性別、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2014年GOLD全球倡議診斷為COPD患者，且同時(shí)符合2014年中國心力衰竭指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡范圍<50歲或>88歲；2)患者血?dú)夥治鍪竞粑ソ?，并需使用機(jī)械通氣；3)合并腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，或合并腫瘤、自身免疫性疾病等免疫功能受損者，精神病患者；4)自研究之日起前2個(gè)月內(nèi)有上、下呼吸道感染史者；5)36 h內(nèi)使用過中藥治療本病者；6)3個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方案

2組患者均給予2014全球倡議和2014年中國心力衰竭指南一線規(guī)范化治療，治療組在此基礎(chǔ)上予三小湯(柴胡24 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，麻黃10 g，細(xì)辛10 g，五味子10 g，黃連10 g，全瓜蔞20 g，甘草10 g，大棗20 g，生姜3片，痰多色黃者加魚腥草30 g、黃芩20 g，氣虛者加黃芪30 g，中等以上發(fā)熱者加石膏30～50 g)口服，1 劑·d-1，復(fù)煎，每次用水1000 mL煎至200 mL，共得400 mL，勻分上下午2次口服。2周為1個(gè)療程，3個(gè)療程之后對比療效。

1.4 肺功能測定

使用肺功能儀，測定研究對象盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量(FVC)，以及第1秒用力呼氣容積(FEV1)，計(jì)算預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)和第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)。

1.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

所有患者在治療開始前檢測血漿BNP水平，給予治療之后，再檢測血漿BNP水平，比較2組患者治療前后血漿利鈉肽(BNP)下降水平。

1.6 病情評分

1)痰色、質(zhì)：無痰計(jì)0分，咳少量白黏痰計(jì)2分，咳中等量白黏或黃稠痰3分，咳大量白粘稠或黃膿痰計(jì)4分；2)咳嗽：無明顯咳嗽計(jì)0分，輕微咳嗽計(jì)2分，咳嗽較明顯計(jì)3分，咳嗽十分明顯計(jì)4分；3)氣喘：無明顯氣喘者計(jì)0分，輕微氣喘者計(jì)1分，氣喘明顯者計(jì)3分；4)肺部啰音：無明顯啰音計(jì)0分，可聞及散在干濕啰音計(jì)1分，滿布濕啰音計(jì)2分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

病情積分=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。1)臨床控制：主要癥狀、體征消失或基本消失，客觀指標(biāo)恢復(fù)正常，治療前后病情積分減少≥90%。2)顯效：主要癥狀、體征明顯緩解，客觀指標(biāo)恢復(fù)正常，病情積分減少70%～89%。3)有效：主要癥狀、體征好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)有所改善，病情積分減少30%～69%。4)無效：主要癥狀、體征無變化，客觀指標(biāo)變化不明顯或加重，病情積分減少<30%?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)/樣本量。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病情積分比較

2組治療前后病情積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后病情積分比較 分

2.2 臨床療效比較

通過比較2組患者在治療前后的病情評分，治療后2組的臨床癥狀均有改善，但是三小湯組的總有效率高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

2.3 肺功能比較

在肺功能的檢測中發(fā)現(xiàn)，三小湯治療組患者治療后FEV1%預(yù)計(jì)值較治療前有所升高(P<0.05)，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肺功能比較

2.4 血漿BNP水平

在血漿BNP檢測中發(fā)現(xiàn)，三小湯治療組患者血漿BNP下降明顯，與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血漿BNP水平

3 討論

2015年世界頂級臨床雜志Lancet發(fā)表文章顯示2013年中國人群死因前10位中呼吸系統(tǒng)疾病獨(dú)占3位，COPD排第3位，肺癌排第5位，下呼吸道感染排第9位[4]。最新流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國40歲及以上人群COPD患病率為13.7%。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示我國COPD死亡率居各國之首，成為居民第三位主要死因，整體疾病負(fù)擔(dān)已居我國疾病負(fù)擔(dān)第二位，并高于全球水平。COPD 2012年有超過300萬的患者死于COPD,占全球全部死亡人數(shù)的6%。2013年我國COPD總死亡人數(shù)約為91萬,單病種排名第3位,并且COPD所致死亡占我國全部死因11%。尤其應(yīng)該明確指出,我國COPD總死亡人群占全球COPD死亡總?cè)藬?shù)的31.1%。這意味著全球幾乎每死亡3例COPD患者,其中就有一例是中國COPD患者。

2017年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)報(bào)告提及2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。需要指出慢阻肺急性加重(AECOPD)實(shí)際上是COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的主要支出部分。例如,2006年美國AECOPD住院病死率為4.3%,每人平均住院費(fèi)用高達(dá)9545美元。尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期間的醫(yī)療支出顯著增加,這與生命支持等診治措施的費(fèi)用居高不下有關(guān)。

COPD患者可顯著增加HF危險(xiǎn)性以及惡化其預(yù)后，是心血管疾病發(fā)生和死亡的一個(gè)獨(dú)立高危因素。統(tǒng)計(jì)資料表明，無論國內(nèi)外，HF患者患病率在升高，且隨年齡增高而增高，2008年歐洲心力衰竭指南對指出COPD是HF患者常見的伴隨疾病，約占20%～30%，限制性和阻塞性肺功能異常較常見[5]。COPD合并心功能衰竭患者中，都存在增加勞力性代謝需求所帶來的過度通氣反應(yīng)，給患者帶來更嚴(yán)重的氣喘及運(yùn)動耐量的下降，患者胸悶氣喘更嚴(yán)重[6]。COPD合并HF患者骨骼肌血流流速變慢，且腦組織中血流都受影響，給患者帶來更多疲乏無力以及相關(guān)的腦功能障礙[7-8]。

CODP合并HF時(shí)，其病變首先在肺，因肺居上焦，為五臟之華蓋，又肺主皮毛，為人體之藩籬，外邪入侵，首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宜降不利，上逆而為咳，升降失常而為喘，久則肺虛而致治節(jié)功能失調(diào)，進(jìn)而累及脾、腎、心等臟器。COPD合并HF時(shí)，表現(xiàn)出氣喘難平、水飲泛濫以及神志淡漠、譫妄昏迷、心悸皆是腎元虧損無以蒸化攝納、心氣浮越神氣渙散之元?dú)獯筇澋谋憩F(xiàn)，以肺、心、腎三臟所見癥最為突出和危急。此時(shí)，有痰濁、淤血、水飲等邪實(shí)阻滯，但存在精氣不足，扶正固本也是不可缺少的。

三小湯由小柴胡湯、小青龍湯和小陷胸湯組成，體現(xiàn)的是合方的思想，相比較單方使用，合用效力更好[9]。本方在治療慢性支氣管炎、COPD、支氣管哮喘，療效卓著，具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑和整體治療的優(yōu)勢，不僅能夠抗病毒抗細(xì)菌，同時(shí)可以調(diào)節(jié)免疫，堪稱“呼吸一方”。小青龍湯具有鎮(zhèn)咳平喘作用，改善肺功能以及抗過敏作用；小柴胡湯具有增強(qiáng)特異性免疫以及非特異性免疫的功能、抗炎抗病毒作用，并有鎮(zhèn)吐、祛痰、鎮(zhèn)咳等多種功能；而既往報(bào)道小胸陷湯治療塵肺合并肺部感染，在取得較好的抗炎、止咳、祛痰功效的同時(shí)，患者的肺部炎性病灶縮小或消失。

本研究120例COPD合并HF患者分別采用三小湯治療與COPD及心衰規(guī)范化治療，發(fā)現(xiàn)三小湯可以明顯改善COPD合并HF患者的臨床癥狀及肺功能；必須提到的是，本研究2組治療后的病情積分均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但根據(jù)肺功能結(jié)果及血漿BNP水平，可以認(rèn)為三小湯組較對照組療效好，三小湯能改善患者肺功能及降低BNP水平，改善心衰，提高療效。而既往的研究報(bào)道，多在常規(guī)基礎(chǔ)治療上加服中藥湯劑，很難單獨(dú)判斷中醫(yī)湯劑的療效。根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，本方對COPD合并HF患者的遠(yuǎn)期療效更佳，可能也與本方能夠改善患者的免疫功能有關(guān)；但本研究時(shí)間較短，樣本量也較少，關(guān)于其遠(yuǎn)期療效以及作用靶點(diǎn)，則擬進(jìn)一步行相關(guān)研究加以論證。

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[9] 羅獻(xiàn)倫，陳寶田.三小湯治療慢阻肺的臨床分析[J].中醫(yī)臨床研究，2016,8(8):106-107.