肖翔宇，陳文龍，彭春光，張維新，陳運(yùn)和

(江西省人民醫(yī)院急診科，南昌 330006)

急性中毒是急診科常見的急危重癥之一，約占急診科就診患者的2.7%～3.6%[1]，其病情復(fù)雜、變化急驟，嚴(yán)重危害患者生命，因此在中毒早期及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地評估急性中毒患者的病情，采取有效的早期干預(yù)措施，可明顯改善中毒預(yù)后[2]。改良早期預(yù)警評分(MEWS)創(chuàng)建以來在急診、ICU、?？撇》恳延袕V泛地應(yīng)用，近年在急性中毒患者中也有報(bào)道[3]。本研究在MEWS評分的基礎(chǔ)上，增加了年齡、呼吸支持和血氧飽和度(SpO2)，形成校正改良預(yù)警評分，對2014年1月至2016年12月在江西省人民醫(yī)院急診科救治的275例急性中毒患者進(jìn)行MEWS評分和校正MEWS評分比較，以驗(yàn)證校正MEWS評分應(yīng)用于中毒預(yù)后評估的可行性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月在本院急診科就診的急性中毒患者為研究對象，其中資料完整者275例被納入研究，患者男133例(48.36%)，女142例(51.64%)；年齡17～76歲，平均(46.27±18.19)歲；疾病分類：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒37例，酒精中毒32例，農(nóng)藥中毒145例，鼠藥中毒38例，毒蕈中毒18例，其他中毒5例。排除：1)評分資料不全者；2)入院時(shí)間<24 h者；3)治療不合作者。

1.2 研究方法

275例患者在急診接診后即行觀察指標(biāo)收集，并進(jìn)行MEWS評分和校正MEWS評分(表1)。MEWS評分觀測指標(biāo)包括：心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識。在MEWS評分的基礎(chǔ)上，校正MEWS評分增加了年齡、呼吸支持、SpO2觀測指標(biāo)。追蹤30 d后觀察患者預(yù)后。根據(jù)校正MEWS評分分組：評分0～4分患者納入A組，評分5～10分患者納入B組，評分11～23分患者納入C組。觀察患者預(yù)后，通過兩種評分ROC曲線下面積比較MEWS評分和校正MEWS評分對預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確度。

表1 校正MEWS的評分方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS13.0版本軟件。計(jì)量資料比較采用方差分析和U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后

275例患者中，在急診搶救室進(jìn)行心肺復(fù)蘇的有4例；收綜合ICU的共17例；收急診病房住院的137例，收普通病房12例，其余105例急診留觀。院內(nèi)死亡19例，1個(gè)月后隨訪，死亡6例。

2.2 不同校正MEWS評分與患者預(yù)后

A組評分0～4分患者190例，死亡1例，占0.53%；B組5～10分患者77例，死亡17例，占22.08%；C組11～23分患者8例，死亡7例，占87.50%。B組、C組患者預(yù)后與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而C組患者預(yù)后比B組更差(P<0.01)。見表2。

表2 校正MEWS評分與患者預(yù)后

2.3 不同預(yù)后兩種評分比較

30 d后中毒患者存活251例，死亡24例。死亡組的兩種評分均明顯高于存活組(P<0.01)，見表3。

表3 死亡組及存活組的MEWS與校正MEWS評分比較 分

2.4 兩種評分對預(yù)后評估的效果比較

以死亡作為預(yù)測指標(biāo)時(shí)，MEWS評分界值為4.5分，靈敏度為91.67%,特異度為75.30%，ROC曲線下面積Az=0.899 3,標(biāo)準(zhǔn)誤SE=0.022 7；校正MEWS評分界值為5.5分，靈敏度為98.01%,特異度為88.84%，ROC曲線下面積Az=0.959 5,標(biāo)準(zhǔn)誤SE=0.012 9(表4)。MEWS評分與校正MEWS評分ROC曲線下面積比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖1。

表4 MEWS與校正MEWS評分預(yù)測死亡ROC曲線下面積比較

圖1 急性中毒患者兩種評分的ROC曲線

3 討論

急性中毒有時(shí)早期癥狀、體征不典型，臟器損傷不明顯，但卻病情變化快，死亡率高[4]。因此要提高急性中毒救治成功率，就要有準(zhǔn)確的病情評估和預(yù)后分析，進(jìn)行合理的急診分流并強(qiáng)化治療措施。為了對中毒患者病情進(jìn)行科學(xué)、精確和量化的評估，先后有多種評分體系被應(yīng)用于中毒急救，包括急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評分(SOFA)、中毒嚴(yán)重程度評分(PSS)等均取得一定效果[5-10]。MEWS是目前國際上通行的疾病評分體系，具有簡單易行、預(yù)后判斷符合率高等優(yōu)點(diǎn)，可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)患者。目前MEWS評分在急診得到了廣泛應(yīng)用[11]，MEWS評分能夠很好地預(yù)測院前急性中毒患者病情及預(yù)后[2]。但是有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，MEWS評分在評分靈敏度方面不如簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ(SAPSⅡ)與APACHEⅡ。

為了提高M(jìn)EWS評分對急性中毒患者預(yù)后預(yù)測的敏感度，本研究在MEWS評分基礎(chǔ)上增加年齡、呼吸支持和SpO2，量化了患者呼吸功能和年齡因素，形成新的校正MEWS。本研究發(fā)現(xiàn)275例中毒患者校正MEWS評分越高，死亡率明顯增高(P<0.01)；死亡組校正MEWS評分亦顯著高于存活組。說明MEWS評分經(jīng)校正后能反映患者生存率隨評分增高而降低，評分值越高存活的可能性越??；而死亡組校正MEWS評分均高于存活組，說明死亡危險(xiǎn)性隨校正MEWS評分升高而增大。以死亡作為預(yù)測指標(biāo)時(shí)，MEWS評分界值為4.5分，靈敏度為91.67%,特異度為75.30%，ROC曲線下面積為0.899 3；校正MEWS評分界值為5.5分，靈敏度為98.01%,特異度為88.84%，ROC曲線下面積為0.959 5。兩種評分ROC曲線下面積比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明校正MEWS評分對急性中毒患者預(yù)后有更好的預(yù)測價(jià)值。本研究顯示校正MEWS評分≥5.5分是急性中毒患者病情危重程度的最佳截?cái)帱c(diǎn)，較文獻(xiàn)[2-3,13]報(bào)道偏低，可能原因有：1)本研究納入的鎮(zhèn)靜安眠藥、酒精中毒及低毒農(nóng)藥的患者較多，這些患者生命體征變化不明顯，MEWS評分偏低；2)有些中毒早期癥狀和生命體征變化不明顯，如百草枯、解熱鎮(zhèn)痛藥及殺鼠藥中毒，使MEWS評分偏低。

綜上所述，在加強(qiáng)對患者的呼吸功能和年齡因素量化后，校正MEWS評分較MEWS評分能更準(zhǔn)確評估急性中毒患者預(yù)后，更利于臨床醫(yī)師識別潛在危重患者,盡早評估患者預(yù)后，及時(shí)采取干預(yù)措施，從而達(dá)到降低患者死亡率、提高救治率的目的。校正MEWS評分系統(tǒng)易于操作，數(shù)據(jù)簡便，容易在急診室中獲得信息，因此值得在急診科中應(yīng)用。但由于中毒的種類繁多，因此進(jìn)一步細(xì)化中毒類別十分重要，只有在臨床實(shí)踐中不斷完善各類中毒的評估標(biāo)準(zhǔn)，才能更好地指導(dǎo)臨床工作。

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