姜 海，劉 佳（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽蚌埠233000）

上消化道穿孔屬于急診外科常見的急腹癥之一，相關(guān)文獻(xiàn)指出胃、十二指腸等上消化道潰瘍穿孔發(fā)病率為5%～10%[1]。自從1990年MOURET等首先報(bào)道將腹腔鏡手術(shù)用于治療消化性潰瘍穿孔后，腹腔鏡在上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用越來越廣泛，并逐漸獲得臨床醫(yī)生的認(rèn)可[2]。傳統(tǒng)方法多采用開腹修補(bǔ)術(shù)，療效確切，但手術(shù)切口大、術(shù)中腹腔臟器暴露時(shí)間長等因素，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較為常見，通常會(huì)給患者術(shù)后恢復(fù)帶來極大影響，且傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷過大常會(huì)抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，造成患者機(jī)體免疫系統(tǒng)功能下降，在老年患者中尤為顯著[3]。本研究選取本科胃、十二指腸潰瘍穿孔老年患者80例，就腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療老年上消化道穿孔的效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2015年1月至2017年1月經(jīng)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確診為上消化道穿孔的80例老年患者，均可行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)和開腹修補(bǔ)術(shù)。80例老年患者中男44例，女36例；年齡65～86歲，平均70歲。根據(jù)手術(shù)方式不同，將其分為腹腔鏡組和開腹組，各40例。腹腔鏡組中男24例，女16例；年齡66～86歲，平均70歲；十二指腸潰瘍穿孔21例，胃潰瘍穿孔17例，十二指腸潰瘍穿孔合并胃潰瘍穿孔2例。開腹組中男20例，女20例；年齡65～86歲，平均69歲；十二指腸潰瘍穿孔23例，胃潰瘍穿孔17例。2組患者性別、年齡、穿孔部位等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 開腹組采用傳統(tǒng)開腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)手術(shù)。腹腔鏡組患者均以氣管插管行全身麻醉，根據(jù)需要取頭高腳低位10°～15°，氣腔壓力設(shè)定為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。首先盡量清除外溢的胃腸道消化液及膿苔，找到穿孔部位后，探查穿孔處及周圍組織情況。如果為十二指腸潰瘍穿孔，則直接行腹腔鏡穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)；如果診斷患者為胃穿孔，則在穿孔邊緣不同的3處位置，取活組織進(jìn)行病理檢查，排除惡性病變后行腹腔鏡穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)[4]?？p合修補(bǔ)時(shí)根據(jù)穿孔的大小給予縫合2～3針，鏡下打結(jié)封閉穿孔并結(jié)扎固定部分大網(wǎng)膜于穿孔縫合處。用沖洗吸引器反復(fù)沖洗至腹腔內(nèi)液體清亮，盡量吸盡液體，再次確認(rèn)穿孔處無消化道內(nèi)容物外溢后，經(jīng)右鎖骨中線肋緣下2 cm處戳卡孔放置引流管于穿孔附近，固定引流管并縫合其他戳卡孔，術(shù)畢。

表1 2組患者各觀察指標(biāo)比較

1.2.2 觀察指標(biāo) 嚴(yán)格記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度[視覺模擬評分（VAS評分）＞5分的病例數(shù)]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P＞0.05﹚；腹腔鏡組住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度（VAS評分大于5分的病例數(shù)）、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P＜0.05﹚。見表1。

3 討 論

上消化道穿孔是急診外科常見的急腹癥類型之一，老年患者作為社會(huì)特殊人群，在手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后營養(yǎng)支持等方面與其他人群的處理有很大差異。同時(shí)老年人上消化道穿孔也是急診外科常見病之一。上消化道穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎，可引起患者多重臟器功能損傷，嚴(yán)重者威脅患者的生命安全[5?6]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，上消化道穿孔中十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)病率為70%～80%，胃潰瘍穿孔的發(fā)病率約為20%，潰瘍引起穿孔大多數(shù)直徑在5 mm以下，只有少數(shù)患者穿孔直徑在10 mm以上[7]。老年人因腹部對疼痛的敏感度降低，在發(fā)生潰瘍早期時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，早期臨床癥狀表現(xiàn)常較輕，較少引起患者及家屬的重視。隨著病情的進(jìn)展，穿孔時(shí)間的延長，胃腸內(nèi)容物通過穿孔處漏入腹腔，對腹腔造成嚴(yán)重污染，此時(shí)，患者往往已吸入較多毒素。老年人同時(shí)伴有免疫力低下，機(jī)體抗感染能力差，腹腔感染擴(kuò)散較為容易，老年患者因穿孔導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人群。臨床上，老年上消化道穿孔患者的病情通常較為緊急，入院后立即予以完善相關(guān)檢查，建議采用手術(shù)進(jìn)行治療，爭取早期關(guān)閉患者穿孔部位，阻斷胃腸內(nèi)容物向腹腔流入，控制感染源頭，避免患者病情進(jìn)一步惡化[8]。有研究表明，患者的年齡與消化性潰瘍穿孔預(yù)后存在正相關(guān)性，年齡越大的患者往往預(yù)后越不佳[9]。因?yàn)殡S著年齡的增長，老年患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率大大增加，術(shù)后容易出現(xiàn)壓瘡、呼吸系統(tǒng)感染、代謝障礙等并發(fā)癥，對術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量造成巨大影響[10]。作者認(rèn)為，選擇不同的手術(shù)方式對老年患者的治療和預(yù)后有重要意義。經(jīng)腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)在手術(shù)過程中對因?yàn)榭梢灾币曄挛骨粷B液及腸內(nèi)容物，不需要開腹手術(shù)腹腔大范圍沖洗，所以腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)中對腸管的干擾較小，術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)也較傳統(tǒng)開腹手術(shù)快。腹腔鏡下手術(shù)既可以將腹腔中消化液抽吸干凈的同時(shí)，又避免了大范圍腹腔的沖洗；既可以降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生，也可以避免腹腔污染的進(jìn)一步擴(kuò)大及降低腹腔膿腫的發(fā)生率。腹腔鏡以創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、手術(shù)視野暴露清晰、診斷準(zhǔn)確率高并有腹腔探查功能，兼具術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、切口感染少、腸粘連及腹腔膿腫發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)而更易被老年患者接受，值得臨床推廣。

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