蔡凱鵬，芮玩珠，李 環(huán)

(1.汕頭市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 汕頭 515031；2.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041)

慢性腎功能衰竭(CRF)是所有原發(fā)性或繼發(fā)性腎病持續(xù)發(fā)展的最終轉(zhuǎn)歸，終末期時腎小球濾過率小于15 ml/min，稱為終末期腎病，也稱為尿毒癥期。我國每年終末期腎病的發(fā)病率逐年增加，增長率高達18.7%[1]，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，人們對于慢性腎功能衰竭(CRF)的治療方法也有了進一步研究，透析技術也日趨成熟，治療的目的不再單純的停留在生存階段，而且還要盡量減少透析的并發(fā)癥和提高患者的生存質(zhì)量。長期的血液透析會帶來各種并發(fā)癥[1]，降低患者的生活質(zhì)量，如何選擇不同的血液透析方式成為亟待解決的問題。本文主要研究單純血液透析(HD)及血液透析聯(lián)合血液灌流(HD加HP)對患者生存質(zhì)量等的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將選取的80例患者使用單盲法隨機分為兩組，血液透析組(HD組)40例，男23例，女17例，年齡28～76歲，平均(45.48±15.68)歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病4例，狼瘡腎炎3例，乙型肝炎相關性腎炎1例，慢性腎盂腎炎1例，梗阻性腎病1例，痛風腎1例。血液透析聯(lián)合血液灌流組(HD加HP組)40例，男25例，女15例；年齡32～75歲，平均(44.48±12.68)歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，狼瘡腎炎2例，乙型肝炎相關性腎炎2例，慢性腎盂腎炎1例，梗阻性腎病1例，痛風腎1例。兩組患者一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2納入標準及排除標準：①納入標準：選取80例在我院維持性血液透析4年以上的患者，78例使用動靜脈瘺，2例使用半永久血透長期管。無血液灌流禁忌證且患者知情同意并簽署知情同意書。②排除標準：a.伴精神類疾病或心理、神經(jīng)方面疾病，認知行為異常者；b.合并嚴重的心腦血管疾病、嚴重的糖尿病等心身疾病者；c.近期服用過抗焦慮、抗抑郁藥物者。

1.3方法：HD組采用常規(guī)血液透析，3次/周，HD加HP組除常規(guī)血液透析外，加用HP，先HD聯(lián)合HP 2 h，2 h后去除灌流器，繼續(xù)行HD 2 h，1次/2周。HD組使用瑞典GambroAK-96血液透析機，透析器為Nipro三醋酸空心纖維器；HDP使用珠海麗珠 HAl30型樹脂血液灌流器。碳酸氫鹽透析液，常規(guī)肝素抗凝。分別于治療前及治療后3個月進行SF-36問卷調(diào)查及皮膚瘙癢程度調(diào)查、營養(yǎng)狀況及代謝指標監(jiān)測。

1.4觀察指標

1.4.1生存質(zhì)量調(diào)查表，按SF-36中的的軀體功能等8個方面對兩組治療前后的生存質(zhì)量進行評價。生存質(zhì)量量表各維度得分用李克累計法，對治療前后患者的生存質(zhì)量按最后題值計算原始分，再用標準公式計算轉(zhuǎn)換分數(shù)[2]。

1.4.2皮膚瘙癢評分：采用可視模擬評分法，即使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無癢，10分表示難以忍受的瘙癢，評測時將有刻度的一側(cè)背向患者，根據(jù)患者的自身感受，在0～10分之間標出自己的瘙癢程度，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為中，>8分為差[3]。

1.4.3營養(yǎng)狀況及代謝指標檢測：兩組在治療前、治療后3個月行血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清鈣(Ca++)、血磷(P+++)、甲狀旁腺素(PTH)測定。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后生存質(zhì)量比較：生存質(zhì)量計分兩組治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HD組治療前后生活質(zhì)量無明顯差異(P>0.05)。HD加HP組治療后生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力、精神健康等方面均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后相比，HD加HP組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力及精神健康方面評分較HD組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明HD加HP在改善患者生理功能、生理職能、軀疼痛、社會功能、精力及精神健康方面優(yōu)于HD組，見表1。

組別HD組 治療前 治療后 HD加HP組 治療前 治療后 生理功能49.65±6.9852.13±6.3448.52±8.3164.3±14.78①②生理職能33.75±17.2738.12±31.2131.25±18.3561.84±21.84①②軀體疼痛33.38±16.6934.13±28.8435.25±13.4958.88±26.61①②一般健康感受38.25±15.3841.25±18.7736.50±14.6041.75±16.82社會功能47.97±6.9349.48±8.3446.60±11.1562.42±10.59①②精力37.13±13.4940.88±13.9435.50±14.4557.13±14.97①②情感職能53.88±13.5654.88±13.4052.00±10.6756.38±17.58精神健康40.55±10.9342.70±4.7139.18±12.0164.10±13.68①②

注：與治療前相比，①P<0.01；與HD組相比，②P<0.01

2.2皮膚瘙癢療效比較：兩組治療前瘙癢評分無明顯差異(P>0.05)，HD組治療后瘙癢評分無明顯改善，HD加HP組治療后瘙癢評分均明顯下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組治療后瘙癢評分相比，HD加HP組明顯較HD組低(P<0.05)，說明HD加HP組能更好地改善患者的瘙癢情況，見表2。

2.3營養(yǎng)狀況及代謝指標比較：兩組治療前各項指標無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后ALB、PA、Ca均較治療前明顯升高，血磷較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，HD組治療前后PTH無明顯下降，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，HD加HP組治療后PTH明顯較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后ALB、PA、Ca++、P+++值相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，HD加HP組治療后PTH值較HD組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明HD加HP能更有效的降低患者的甲狀旁腺素。見表3。

組別例數(shù)治療前評分治療后評分HD組406.95±1.305.62±0.61HD加HP組407.00±1.452.03±0.80①②

注：與治療前相比，①P<0.01；與HD組相比，②P<0.01

組別例數(shù)時間ALB(g/L)PA(mg/L)Ca++(mmol/L)P+++(mmol/L)PTH(pg/L)HD組40治療前26.52±3.69223.85±59.572.04±0.172.37±0.30536.10±147.26治療后29.78±2.18①262.73±54.07①2.23±0.11①2.18±0.31①543.85±163.99HD加HP組40治療前27.73±3.47213.85±52.401.98±0.152.39±0.23547.35±164.52治療后30.28±3.05①273.78±44.82①2.28±0.14①2.07±0.26①350.35±77.14①②

注：與治療前相比，①P<0.01；與HD組相比，②P<0.01

3 討論

慢性腎功能衰竭(CRF)是所有原發(fā)性或繼發(fā)性腎病持續(xù)發(fā)展的最終轉(zhuǎn)歸，終末期時腎小球濾過率小于15 ml/min，稱為終末期腎病，也稱為尿毒癥期。近年來CRF人數(shù)呈逐年增加趨勢，發(fā)病率占自然人群的50～200/100萬[4]。目前針對該病主要選擇血液透析、腹膜透析、腎移植三種方法，因腎移植所需的條件限制，血液透析及腹膜透析仍是最常用的方法。長期血液透析治療雖能改善患者晚期腎臟病變所帶來的癥狀，但仍不能完全替代腎臟的功能，會產(chǎn)生各種并發(fā)癥[1]。疾病所帶來的不適、心理負擔以及經(jīng)濟壓力等，常常導致患者生活質(zhì)量明顯下降[5]。本研究顯示，HD加HP組治療后生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力、精神健康等方面均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而HD組治療前后各方面評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩組治療后相比，HD加HP組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力及精神健康方面評分較HD組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明HD加HP組較HD更能有效改善患者生活質(zhì)量。單純的血液透析治療方式雖然能夠有效地清除肌酐、尿素等小分子水溶性毒素，但卻不能有效地清除中大分子毒素，易出現(xiàn)各種代謝紊亂、皮膚瘙癢等情況，影響患者生活質(zhì)量[6-7]。

皮膚瘙癢是長期血液透析患者常見的并發(fā)癥，關于其機理目前仍不完全明確， 多數(shù)研究表明可能與皮膚干燥、皮下肥大細胞增生、組胺等物質(zhì)釋放增多、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進等有關[8-9]。PTH是由80多個氨基酸組成的多肽，是分子量接近10 000的中分子物質(zhì)，也是目前已知的引起尿毒癥皮膚瘙癢的重要物質(zhì)[10]。單純的血液透析對于清除PTH等中大分子毒素效果差，而血液灌流對中大分子的毒素有較高的清除率[11]，可有效的清楚PTH等中大分子毒素，本研究表明，HD組治療前后瘙癢評分值及PTH值無明顯降低，而HD加HP組治療后瘙癢評分值及PTH值較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明加用血液灌流后可有效降低患者的瘙癢情況。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流可更好的改善患者的生存質(zhì)量，降低患者的PTH值減輕患者瘙癢癥狀，值得在臨床上推廣。

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