王 熙，韓承河

(1.寶雞市第二人民醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721000；2.泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東 泰安 271000)

全身麻醉蘇醒期躁動(Emergence agitation，EA)是發(fā)生于全身麻醉蘇醒期的一種急性精神障礙，是全身麻醉蘇醒期的一種不恰當行為[1]。躁動引起的劇烈應激反應，可導致患者出現(xiàn)嚴重的血流動力學波動[2]，老年人可能會出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外，同時可能會導致患者延遲出院，增加醫(yī)療成本[3]。我院自2016年以來，在瑞芬太尼-丙泊酚快通道麻醉下腹腔鏡膽囊切除術結(jié)束前預注納布啡0.2 mg/kg，用于預防全身麻醉蘇醒期躁動，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2016年1月～2016年12月，擇期行腹腔鏡膽囊切除術氣管插管全身麻醉手術患者240例為研究對象，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60歲，平均45歲。根據(jù)預注藥物不同分為三組。A組0.9% NaCl溶液對照組；B組芬太尼組；C組納布啡組。各80例患者均拒絕術后鎮(zhèn)痛，排除煙、酒等不良嗜好患者。

1.2麻醉方法：患者術前0.5 h接受常規(guī)術前用藥，肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。進入手術室后，常規(guī)監(jiān)測NIBP、ECG、HR、SpO2。行靜脈-吸入復合全身麻醉，全身麻醉順序快速靜脈誘導，瑞芬太尼1 μg/(kg·min)持續(xù)泵注、靜脈滴注咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg，2 min后視頻喉鏡下氣管插管成功。接麻醉機輔助呼吸，設定麻醉機參數(shù)：RR為12次/min，TV 8 ml/kg，I∶E=1∶2。監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，維持在30～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)之間。術中持續(xù)吸入七氟烷0.6～2.5%，持續(xù)泵注瑞芬太尼0.3～1 μg/(kg·min)、丙泊酚2～12 mg/(kg·h)、間斷按需靜脈滴注維庫溴銨維持麻醉。術中常規(guī)持續(xù)監(jiān)測ECG、NIBP、HR、SpO2、RR、PetCO2。術中根據(jù)麻醉深度及時、合理調(diào)節(jié)各藥物即時用量，以維持合理的麻醉深度。三組均于手術進行到膽囊三角區(qū)處理完畢，即膽囊管、膽囊動脈生物夾夾閉完成，手術處理完膽囊殘端后，立即停止吸入七氟烷、停止泵注丙泊酚。分別予以A組靜脈注射NaCl溶液2 ml；B組靜脈注射芬太尼1.5 μg/kg；C組靜脈注射鹽酸納布啡0.2 mg/kg。手術結(jié)束縫合皮膚后即停止泵注瑞芬太尼,記為停藥時間。符合拔管指征：充分吸痰后可拔除氣管導管。如患者發(fā)生躁動，對輕度躁動患者，言語勸導，盡量爭取配合。躁動嚴重者，根據(jù)情況予以鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物處理。

1.3觀察指標

1.3.1觀察三組患者的術前一般情況：年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級、手術時間等。

1.3.2躁動評分：研究、觀察、比較躁動的發(fā)生情況，采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分法(Riker sedation-agitation scale,RSS)。Ⅴ級、Ⅵ級和Ⅶ級躁動分別記為輕度EA、中度EA、重度EA。

1.3.3鎮(zhèn)靜評分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法，根據(jù)患者拔管后10 min的神志及對刺激反應等情況，記錄相應分值。

1.3.4記錄拔管相關情況：記錄患者停藥后自主呼吸恢復時間(min)、拔管時間(min)及拔管后3 min呼吸頻率，同時觀察、記錄患者術后不良反應，如延遲性呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1三組患者一般情況比較：A組、B組及C組三組患者兩兩比較，性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2三組患者全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生情況比較：A組躁動發(fā)生率為33.75%，與B組和C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。中度躁動病例數(shù)B組和C組均少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組和C組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3三組患者拔管情況比較：三組患者停藥后自主呼吸恢復時間(min)，B組較A組及C組延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組在拔管時間(min)比較上，B組較A組及C組延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組與A組自主呼吸恢復時間、拔管時間時間相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者拔管后3 min呼吸頻率B組較A組及C組減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組患者拔管后10 min的鎮(zhèn)靜情況評分，B組和C組相對于A組出現(xiàn)了不同程度的鎮(zhèn)靜，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生情況

組別例數(shù)躁動[例(%)]輕度躁動[例(%)]中度躁動[例(%)]重度躁動[例(%)]躁動評分(x±s,分)A組8027(33.75)8(10.00)12(15.00)7(8.75)0.50±0.87B組8011(13.75)①7(8.75)3(3.75)①1(1.25)0.13±0.40①C組8010(12.50)①7(8.75)2(2.50)①1(1.25)0.14±0.41①②

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P> 0.05

組別例數(shù)呼吸恢復時間(min)拔管時間(min)呼吸頻率(次/min)鎮(zhèn)靜評分(分)A組805.45±3.27①8.60±4.38①12.30±2.95①2.05±0.88B組808.35±4.2911.01±5.4611.15±1.792.40±0.81②C組806.30±4.35①8.75±4.06①11.40±1.65①2.47±0.94②③

注：與B組比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05；與B組比較，③P>0.05

2.4其他不良反應比較：術后惡心發(fā)生情況，B組與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。嘔吐發(fā)生情況比較，A組與B組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。頭暈發(fā)生情況比較，三組均有病例出現(xiàn)頭暈，A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組回病房后延遲性呼吸抑制發(fā)生情況比較，A組和B組均有不同例數(shù)發(fā)生呼吸抑制，C組未觀察到發(fā)生延遲性呼吸抑制病例。見表3。

表3其他不良反應比較[例(%)]

組別例數(shù)惡心嘔吐頭暈呼吸抑制A組809(11.25)2(2.50)2(2.50)1(1.25)B組8021(26.25)①6(7.50)8(10.00)4(5.00)C組805(6.25)②0(0.00)③1(1.25)③0(0.00)

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.01；與B組比較，③P<0.05

3 討論

EA是全身麻醉蘇醒期較為常見的并發(fā)癥，國外報道EA發(fā)生率為21.3%[4]，國內(nèi)EA發(fā)生率為22.46%[5]，其發(fā)生機制目前尚未研究明確。有研究表明，疼痛程度與EA呈現(xiàn)正相關[6]，在眾多引發(fā)EA的病因中，疼痛是最為常見的病因，占比可達92.44%[5]。研究結(jié)果顯示，A組患者在停藥后平均 5.45 min便可恢復自主呼吸，平均拔管時間 8.6 min。麻醉蘇醒快，不足之處是顯而易見的，出現(xiàn)了一個較高的EA發(fā)生率33.75%，較國內(nèi)鄧立琴等報道的22.46%，高出10多個百分點。較高的EA發(fā)生率，可能和本次研究選擇的病例和麻醉用藥有關。

阿片類藥物是臨床上治療疼痛中最常見和最為廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥，誘導機體產(chǎn)生的痛覺過敏是阿片類藥物常見的不足之處，即阿片誘發(fā)的痛覺過敏(Opioids induced hyperalgesia，OIH)[7]。瑞芬太尼是一種高效的超短效μ阿片受體激動劑，由于其獨特的藥理學特性，術中麻醉可控性強，麻醉后蘇醒快，與輸注的劑量和持續(xù)時間無關，消除半衰期僅9.5 min。有人通過在動物模型和人體臨床試驗研究，結(jié)果認為，輸注瑞芬太尼與術后痛覺過敏相關[8]，并且增加了術后鎮(zhèn)痛需求。痛覺過敏的產(chǎn)生與藥物使用息息相關，藥物作用時間越短，OIH出現(xiàn)越快[9]。阿片類藥物的痛覺過敏和術后疼痛相互影響，兩者之間具有協(xié)同作用，其結(jié)果是強化了術后痛覺過敏[10]，致使患者主觀上感受到更為劇烈疼痛。研究中，丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉，可能因其OIH而增加了EA發(fā)病率。

LC是肝膽外科常見手術，因其微創(chuàng)、直觀、出血少、恢復快等諸多優(yōu)點是膽囊切除首選手術方法。日前，LC已經(jīng)在國內(nèi)外被諸多醫(yī)院納入日間手術進行管理，這就要求無論在麻醉恢復期還是在術后，都要力求快速、平穩(wěn)與舒適，盡可能減少相關并發(fā)癥，如EA、呼吸抑制、惡心、嘔吐等。有項關于1 000例LC患者術后疼痛狀況的研究表明，73.8%的患者術后需要使用止痛劑，而29.3%的患者需要使用阿片類藥物[11]。

疼痛是引起EA最主要的因素，在防治EA方面，確切的鎮(zhèn)痛是最為有效的處理方案。芬太尼是經(jīng)典的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用強，常用于EA的治療。但芬太尼強效鎮(zhèn)痛的同時，產(chǎn)生呼吸抑制、術后惡心、嘔吐、瘙癢等因μ受體激動而出現(xiàn)的阿片類藥物不良反應，一直或多或少影響著其安全使用。研究中芬太尼組拔管后3 min自主呼吸頻率明顯少于A組和C組(P<0.05)。有4例患者在病房出現(xiàn)輕微的呼吸抑制，臨床表現(xiàn)為呼吸變淺，呼吸頻率下降，定向力下降。床旁監(jiān)護儀顯示SpO2下降，予以輕刺激或呼叫囑其深呼吸得以改善。

鹽酸納布啡是一種親脂性的半合成阿片類藥物，能與κ、δ和μ受體結(jié)合，有較強的κ受體激動和μ受體拮抗作用，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當[12]。腹腔鏡膽囊切除術，疼痛主要來源于腹腔內(nèi)臟神經(jīng)痛和腹部腔鏡穿刺鞘的小切口引起的軀體痛。納布啡主要是激動κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，κ受體與內(nèi)臟痛密切相關，對內(nèi)臟痛更有效[13]。納布啡手術結(jié)束前預先注射，在發(fā)揮其強效鎮(zhèn)痛的同時，因其超前鎮(zhèn)痛作用，而阻止或延緩了傷害性刺激的外周和中樞致敏，可能緩解了或阻斷了瑞芬太尼相關的OIH。當然，也可能有其他機制同時存在，有待進一步從分子藥理學層面進行研究。研究中，C組拔管后10 min VAS評分無痛病例數(shù)較對照組多(P<0.01)，術后疼痛多以輕度疼痛為主占比達61.25%(P<0.05)。而在中度疼痛方面，C組較B組病例明顯減少(P<0.05)。結(jié)果顯示，納布啡預先注射用于腹腔鏡膽囊切除術患者，臨床鎮(zhèn)痛效果確切，在某種程度上鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于芬太尼。因其確切的鎮(zhèn)痛效果，明顯減少了全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率，C組發(fā)生率為12.50%(P<0.05)，特別值得一提的是，在減少了躁動發(fā)生率的同時，躁動發(fā)生的嚴重程度也明顯下降，中重度躁動患者發(fā)生例數(shù)明顯減少(P<0.05)。

納布啡對μ受體具有拮抗作用，強效鎮(zhèn)痛的同時較少產(chǎn)生相關μ受體激動的相關不良反應，如呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐等[14]，使得因μ受體激動相關不良反應明顯減少。研究中，C組停藥后呼吸恢復時間、拔管時間和拔管后3 min呼吸頻率均與A組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而B組麻醉停藥后自主呼吸恢復時間、氣管導管拔管時間均明顯長于A組和C組(P<0.05)?？赡苁欠姨岬氖褂?，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時，對自主呼吸的抑制作用，使得呼吸恢復時間及拔管時間相應均延長。但也有報道，納布啡的主要缺點是更顯著和長期的術后鎮(zhèn)靜[15]。本次研究中，C組與B組均出現(xiàn)不同程度的鎮(zhèn)靜，與A組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察發(fā)現(xiàn)C組與A組自主呼吸恢復時間、拔管時間時間相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可見納布啡的鎮(zhèn)靜作用，并沒有明顯延長呼吸恢復時間和拔管時間。研究中發(fā)現(xiàn)，納布啡的鎮(zhèn)靜相較于芬太尼而言似乎是更淺一些，呼之即醒，而且少有定向障礙表現(xiàn)。而芬太尼則恰恰相反，會出現(xiàn)明顯的定向障礙和深睡，有待進行更全面的臨床對比研究。

綜上所述，全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術患者在手術結(jié)束前靜脈預先注射納布啡 0.2 mg/kg，能通過確切的鎮(zhèn)痛效果，而減少患者在全身麻醉蘇醒期的躁動發(fā)生率。使患者在全身麻醉蘇醒期更加平穩(wěn)舒適，阿片類相關不良反應發(fā)生率較低，值得臨床參考應用。

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