黃小洵，孟繁甦，謝昌聯(lián)，林 冰，陳華瓊，王國(guó)軍，劉八一，郭應(yīng)軍

(廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)是膿毒癥患者治療的重要組成部分,雖然醫(yī)務(wù)人員都重視營(yíng)養(yǎng)支持治療,但是膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況并沒(méi)得到明顯的改善。上世紀(jì)90年代膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)43%，而近年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍然有高達(dá)30%～50%的膿毒癥患者存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。而不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療是營(yíng)養(yǎng)不良的原因之一。營(yíng)養(yǎng)不足可使機(jī)體免疫功能低下,使得膿毒癥患者感染更加難以控制，而營(yíng)養(yǎng)過(guò)多則容易導(dǎo)致脂肪堆積,肝功能損害及免疫功能受損，而恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療能改善膿毒癥患者的預(yù)后[1]。然而如何給予恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。所以制定一個(gè)適合患者的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)值就顯得非常重要。本研究以測(cè)量靜息能量代謝值為目標(biāo)能量值，從低能量給予、正常能量給予及高能量給予等三個(gè)層面與根據(jù)體重給予的目標(biāo)能量值進(jìn)行對(duì)比分析，探討膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)能量值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年10月～2017年8月我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的需要呼吸機(jī)輔助呼吸的膿毒癥患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②行呼吸機(jī)輔助呼吸>3 d者;③連續(xù)耐受腸外或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者;④呼吸機(jī)參數(shù)測(cè)量前2 h及測(cè)量期間無(wú)需調(diào)整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓很不穩(wěn)定需頻繁調(diào)整升壓藥者;②胸腔有氣體逸出,如氣胸或者胸腔閉式引流管者;③呼吸急促,頻率>35次/min;④吸入氧濃度超過(guò)60%;呼氣末正壓超過(guò)15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa);⑤輸注碳酸氫鈉者。

1.2研究分組：80例入選患者隨機(jī)分為四組，每組各20例。其中ACCP組為以ACCP公式25 kcal/(kg·d)為目標(biāo)能量值;低能量組給予小于靜息能量代謝測(cè)定值的90%;正常能量組給予靜息能量代謝測(cè)定值的90%～110%;高能量組給予大于靜息能量代謝測(cè)定值的110%。所有膿毒癥患者在入ICU后均接受2012年SSC指南制定的標(biāo)準(zhǔn)集束化治療進(jìn)行規(guī)范性治療,呼吸機(jī)輔助呼吸支持,嚴(yán)格血糖控制,維持循環(huán)穩(wěn)定[2]。所有病例均遵循醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求簽署知情同意書(shū)。

1.3研究方法

1.3.1主要的評(píng)分指標(biāo): APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分及NRS2002評(píng)分。

1.3.2記錄研究對(duì)象進(jìn)入ICU后的基線資料:包括年齡、體重、身高、APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分、NRS2002、體重指數(shù)。入科后每天測(cè)量其靜息能量代謝值,并計(jì)算ACCP公式法的靜息能量代謝值。

1.3.3靜息能量代謝測(cè)定：采用美國(guó)GE Healthcare Finland Oy公司生產(chǎn)的B650監(jiān)護(hù)儀的呼吸間接測(cè)定靜息能量代謝值。ACCP組能量公式為：體重×25 kcal/kg[3]。

1.3.4營(yíng)養(yǎng)的給予:病情平穩(wěn)1天后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,目標(biāo)能量值達(dá)標(biāo)時(shí)間為5天,不能達(dá)標(biāo)者則給予補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者,則行全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由紐迪希亞公司生產(chǎn)的能全力制劑。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑:由科室在超凈臺(tái)自行配制。脂肪乳采用百特公司生產(chǎn)的20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,12%的18AA氨基酸,配制葡萄糖:脂肪能量比例各占50%。給予蛋白量為1 g/(kg·d),胰島素控制血糖在8～10 mmol/L。

1.3.5具體觀察指標(biāo)：記錄患者每天的基礎(chǔ)能量代謝值；記錄患者治療前及治療后第1天、第3天、第7天的病情評(píng)分指標(biāo)；記錄患者治療后的臨床治療情況:包括在ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及60 d內(nèi)的生存時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1各組基線資料的比較：各組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分及NRS2002評(píng)分等基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2各組患者靜息能量及目標(biāo)能量的比較：各組患者第1天代謝車測(cè)定的靜息能量代謝值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.177)，但在ICU住院期間的能量攝入可見(jiàn)明顯差異(P=0.023)，由高到低依次為高能量組、正常能量組、ACCP組及低能量組。見(jiàn)表2。

表1各組基線資料的比較

項(xiàng)目ACCP組低能量組正常能量組高能量組P值年齡(x±s,歲)53.5±15.755.3±16.658.4±14.857.2±18.60.233性別(男/女,例)9/1110/1012/811/90.776體重指數(shù)(x±s)20.5±5.523.3±5.821.2±5.822.3±4.40.652APACHEⅡ評(píng)分(x±s)25.4±6.726.6±7.827.2±8.126.5±7.10.366NRS2002評(píng)分(x±s)4.5±1.14.4±1.24.7±1.94.8±1.70.821

項(xiàng)目ACCP組低能量組正常能量組高能量組P值靜息能量代謝車測(cè)定值(kcal)1 498±5541 523±6081 477±6081 451±6320.177ICU平均能量攝入值(kcal/d)1 325±4151 239±4561 435±5801 690±6570.023

2.3各組患者臨床狀況及預(yù)后的比較：四組患者在ICU治療時(shí)間有明顯的差異(P=0.021)，正常能量組在ICU治療時(shí)間最短(17.7±8.6)d，而其他三組在ICU治療時(shí)間相似。四組患者機(jī)械通氣的時(shí)間未見(jiàn)明顯差異(P=0.725)。四組患者的整個(gè)住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，正常能量組患者的住院時(shí)間最短(26.7±10.10)d，高能量組住院時(shí)間最長(zhǎng)(38.7±15.8)d。正常能量組患者的60 d病死率為20%，低于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目ACCP組低能量組正常能量組高能量組P值ICU治療時(shí)間(d)20.4±10.322.3±11.617.7±8.621.1±12.50.021機(jī)械通氣時(shí)間(d)14.5±6.815.4±8.711.3±5.516.2±9.60.725住院時(shí)間(d)32.8±11.933.5±15.626.7±10.138.7±15.80.04460 d病死率(%)303520400.018

3 討論

膿毒癥患者代謝的改變導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)變得很復(fù)雜。而不正確的、不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給是膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因之一。在重癥監(jiān)護(hù)病房的調(diào)査發(fā)現(xiàn)75%危重病患者入院時(shí)就存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而且在重癥監(jiān)護(hù)病房住院期間即使給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，仍然不能很快改善其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者NRS2002評(píng)分4.4～4.8分，提示危重癥患者需進(jìn)行更加合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，才能避免進(jìn)一步加重危重病患者本已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。歐洲腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)和美國(guó)的腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦了多種形式的危重癥患者能量供給方法，有的使用間接測(cè)熱法來(lái)測(cè)定營(yíng)養(yǎng)供給，有的用公式計(jì)算來(lái)給予營(yíng)養(yǎng)能量目標(biāo)。呼吸間接測(cè)定靜息能量代謝值在臨床上應(yīng)用最為普遍,是測(cè)量靜息能量代謝的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究采用呼吸間接測(cè)定靜息能量代謝值。但是目前關(guān)于制定營(yíng)養(yǎng)治療的能量目標(biāo)仍存在爭(zhēng)議[5]。一種觀點(diǎn)認(rèn)為低目標(biāo)能量的營(yíng)養(yǎng)治療能改善預(yù)后，而另一種不同的觀點(diǎn)認(rèn)為危重病患者需要給予更多的目標(biāo)能量的營(yíng)養(yǎng)治療，低目標(biāo)能量對(duì)預(yù)后不利。

本研究是通過(guò)測(cè)定靜息能量代謝值作為營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)能量值。根據(jù)靜息能量代謝測(cè)定值分別從低能量給予、正常能量給予及高能量給予等三個(gè)層面進(jìn)行分析，并同時(shí)與根據(jù)體重給予的目標(biāo)能量值進(jìn)行對(duì)比分析。各組患者的體重指數(shù)、APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分及NRS2002評(píng)分等基線資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院第1天靜息能量代謝測(cè)定值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.177)。從ICU住院期間的能量攝入來(lái)看，各組存在明顯差異(P=0.023)，由高到低依次為高能量組、正常能量組、ACCP組及低能量組。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，不同的目標(biāo)能量值對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)明顯影響，但是顯著影響危重病患者的ICU住院時(shí)間及整個(gè)住院時(shí)間。四組患者機(jī)械通氣的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.725)。四組患者在ICU治療時(shí)間有明顯的差異(P=0.021)，正常能量組在ICU治療時(shí)間最短(17.7±8.6)d，而其他三組在ICU治療時(shí)間相似。四組患者的整個(gè)住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，正常能量組患者的住院時(shí)間最短(26.7±10.10)d，高能量組住院時(shí)間最長(zhǎng)(38.7±15.8)d。本研究發(fā)現(xiàn)不同的目標(biāo)能量支持治療也影響著危重病患者的預(yù)后，正常能量組患者的60天病死率為20%，低于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。

本研究新穎之處在于通過(guò)代謝車測(cè)定的靜息代謝值來(lái)給予膿毒癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，能準(zhǔn)確、個(gè)體化的給予目標(biāo)能量值。但本研究存在病例數(shù)量較少、膿毒癥的集束化治療可能產(chǎn)生偏倚等不足之處，下一步需要進(jìn)行大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。

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